三级医院速看！该顶级医院这样通过HIMSS七级
HIMSS EMRAM七级评审的重点，按照复旦大学附属儿科医院（下简称复旦儿科）的经验，其中包含三大要素，分别是无纸化、闭环管理、临床决策支持。
其中闭环管理又包括药品闭环管理、检验闭环管理、检查闭环管理、母乳闭环管理、输血闭环管理、手术闭环管理。可以说，要真正实现HIMSS的整体建设，既要有顶层设计、技术、组织和资金的保障，又需要医院信息科、医技科和临床检验科室的配合，这是一个系统工程。
在医院的实地参观过程中，动脉网对这一评审体系也有了新的体会。
2018 HIMSS大中华区年会、复旦大学附属儿科医院专场，医院HIMSS EMRAM七级团队，包括医院副院长张晓波、医学统计部主任葛小玲、医务部主任柳龚堡、护理部主任顾莺、临床药学部主任李智平等多位专家和领导班子，分享了自己在参与评测过程中的实战经验。动脉网根据会议录音和实地参观，整理出了这篇干货满满的七级评审攻略。
注：复旦儿科在2016年1月便已通过了HIMSS六级评审。2018年11月，医院又成功通过了HIMSS EMRAM（住院和急诊）七级评审，中间间隔两年。包括万达信息、医惠科技、精配软件、德硕管理在内，共有20家公司与医院合力完成了这一系统工程。
无纸化、闭环管理、临床决策支持
复旦大学附属儿科医院，建于1952年，是国家卫建委唯一的直属的三级甲等儿童专科医院，医院年门诊量达到230万人，住院病人接近百万。
医院始终以患者安全和医疗质量为抓手，通过信息平台和技术来支撑发展。从院内的从无到有，到应用需求导向的临床系统。同时，能够满足院内多学科协同业务发展，依托医院评审、互联互通，把信息的应用从应用推向标准化。
在通过了2017年的JCI复审后，医院提出了更高的要求，希望全院能够实现闭环管理，全院的无纸化，提升医院患者安全和医疗质量，实现医护效率的提升。因此，通过HIMSS评审成为了医院的目标。
HIMSS七级评审的核心是三大内容：全院无纸化、闭环管理、临床决策支持。
具体而言，要求医院建立无纸化的病历，不打印一张纸，就能把全流程串联起来。医疗过程中，从药品、检验、检查、母乳、输血和手术全过程，实现追溯闭环，这就是HIMSS的全程闭环管理。最后，体现数据应用的能力，就是临床决策（CDSS）。
检验和检查闭环管理
信息化建设中，最重要的是需要有支撑体系，也就是医院的顶层设计。对此，复旦儿科医院管理者间形成了共识，实现了多部门协同。
在落地保障时，组织、技术和资金缺一不可。
组织保障方面，复旦儿科的QPS组织架构（医院质量改进与病人安全管理委员会）中，有一个非常重要的委员会：网络与信息管理委员会。该委员会确保完成医院的信息化建设，并设有临床咨询专家组和信息安全专家组，以及临床信息兼职主任和临床信息联络员等角色。这些临床一线骨干，在评审过程中起到协调推进作用。
同时，医院还有有好的战略合作伙伴（万达信息、精配软件、中国电信等），有全程的项目经理和联络员，用组织保障体系贯彻执行。
可以说，整个HIMSS评审不是一个人、一个部门的事情。有了这样的顶层设计和团队，才能让团队成员有共同的目标，围绕着目标，大家心往一处使，最终形成合力。
在各家医院在做评审的时候，获取资金也是关键。资金保障包括：耗材成本、时间成本、空间成本、人力成本。具体额度，每家医院可以根据自己的业务量去计算。信息化的投入和产出能否提高医院的效率，只有把账算清楚后，院领导才会支持工作。
要过HIMSS七级评审，就一定会涉及医院信息系统的实施改造计划。对此，HIMSS有着明确的指南、标准和成熟度模型。如住院和急诊、全面的电子病历、信息交换能力、数据分析和数据治理、灾备和安全等。每家医院应该根据自己的信息系统情况，先把家底摸一遍，确定哪些系统要换新、哪些要升级、哪些可以直接用。
复旦儿科用红黄绿三色来制定改造计划，其中黄色是距离标准有差距的部分（如急诊预检、重症留观、急诊输液等），绿色是有一些基础的部分（如电子签名CA、血透管理等），红色则是闭环部分（如检验闭环、输血闭环、手术闭环等）。
有了组织保障和实施计划以后，还要有推进计划，因此复旦儿科成立了迎评工作小组，包括专题小组、督察小组、核心医护，其中督察小组是由院领导亲自挂帅，多部门协同来完成评审工作。在迎评最后两个月的冲刺阶段，小组保证每天一会，完成各个闭环、系统灾备和业务连续性。
系统有了，要各个科室都会用，所以还会涉及到人员的培训计划。对此，复旦儿科有针对性地制定了冲刺培训（2场）、强化培训（2场）、入科培训（18场）、全院培训（4场）。通过多轮培训，让医护人员真正在临床上提出自己的需求体验，实现信息化的便捷服务。
无论是闭环管理、临床决策支持还是无纸化，其最终的目都体现了“安全”二字。这样一个以评促建、以评促改的过程，考验的是医院能否通过评级，以患者安全为核心，带来医护安全和医疗质量的提升，这也是评级的核心价值所在。
BI系统支撑医院会诊环节
事实上，除了闭环管理、CDSS、无纸化之外，BI也是HIMSS七级评审中一个关键点。医疗质量管理，最核心的部分就是数据分析，因此信息化成为了医疗质量管理的重点。
医疗核心制度从2003年最开始的12项，增加到2012年的13项，再到2016年的18项管理制度。在新版的核心制度里，有多项都与信息化有关，如临床路径审核、危急值报告、抗菌药物管理等。
在信息化改造之前，复旦儿科的会诊都是纸质会诊。造成的结果是，监管部门无法抓取数据。结合医院2016年11月的状态，复旦儿科医院计划分两年实施改造。
第一年，医院计划将会诊完成率/准时率达到63%。制定的措施包括：将信息系统进一步完善，例如，开发了一个移动端系统，让需要进行会诊的医生，直接能够收到微信提醒。
在PC端，医院使用电子会诊系统，医生只需登录到医生工作站，就能知道哪些是未处理的任务。并且医院每个月在OA里进行公示，做得最差的科室及个人，还要进行单独约谈。约谈的目的不是批评，而是一方面进行督促，另一方面让他听取其他会诊医生的意见，改进会诊过程中的问题。
到2017年5月，复旦儿科会诊完成率超过了91%，48小时准时率超过83%，成效显著。
之后，国家卫计委（原）又颁布了新版的制度，要求普通会诊改为24小时。医院很快便在2017年6月进行了相应的制度调整，结果当月准时率暴跌至60%。对此，医院开始重新设定目标，计划在2018年实现准时率和完成率的双百任务。
在此过程中，通过BI数据，管理者可以了解科室的共性，发现重点科室问题，促使全院的整体数据提升。
在医院交接班方面，过去医院是纸质交接班。这造成很多住院医生补录信息，因此效果也是参差不齐，甚至有直接拿护士的交接本抄写的现象发生。因此，医院在权衡之后，决定上线电子交接班系统。
另一项重点是非计划再入院监测。所谓非计划再入院，是指患者出院31天因为相同或者相关疾病非计划再入院，这是国际上普遍评价医疗质量的重要指标。上海申康医院发展中心的数据显示，上海市整体重返率约为1.67%，包括计划和非计划。
过去，复旦儿科没有这方面的监控系统，因此医院做的第一步便是完善上报体系，提高上报率。对此，医院上线了一套监测系统。当病人第二次入院时间距离第一次出院时间小于31天，这套系统会自动弹框。
在每周的例会上，医院还会开展重点科室的非计划再入院专题讨论，协助重点科室分析归纳原因。经过整改之后，2018年，医院新生儿科和血液肿瘤科这两个重点科室的非计划再入院人数出现了大幅减少。
总体而言，改造信息化系统时，除了便捷医生操作，还需考虑有利于统计分析等管理措施。信息化建设为开展基于数据分析的精准管理提供了有效途径，信息管理与医院质量管理可谓相辅相成（闭环管理）。
护理CDSS如何构建？
在HIMSS七级评审中，对于护理决策支持系统有着明确的要求。
从定义上看，临床决策支持系统（CDSS）以疾病的诊断标准、阈值判断、治疗建议、临床指南、专家经验、护理程序等知识库为基础，利用人工智能技术和信息存储，提取精准的逻辑推理运算功能模拟医护的诊疗护理思维，帮助医护做出快速诊断和决策。
在儿科临床护理决策支持系统中，护理文书中的结构化内容可以生成离散数据，如护理评估结果和风险评分，且能够与临床决策支持系统交互。如果风险分值高，那么护理计划中应包含与之对应的任务，低风险同理。
直接在通用任务清单中选择，未与风险得分关联的做法可能带来变异，应避免。常见的提醒信息可以推荐护理任务、护理计划，如果是急诊科，还可以推荐分诊建议，供护士参考。此外，决策系统还能够为护士自动计算风险分值。
具体而言，护理CDSS主要包括以下四个方面：
1、基于护理程序的CDSS。如伤口CDSS，它基于个体患者的评估和伤口特特征来产生特定的伤口治疗建议。
2、警告或者提醒CDSS。CDSS对系统采集的监测指标设定报警区间，当输入的患者数据达到警戒值或有潜在危险时，会提醒护士采取相应措施。
3、健康教育CDSS。如PowerForm，支持肠道手术患者术后健康教育的临床决策支持工具。
4、护理管理CDSS。如护理人力资源配置决策支持系统，它可实现护理工作量、护理人力需求查询、护理人力资源配置，系统自动计算出的每日普通病房的护理工作量、人力需求及未来每日的人力需求预测值，帮助护理管理者及时调配病房护理人员。
要构建护理CDSS，管理者的任务是首先要联合信息化企业建立一个知识库，利用知识库来帮助护士解决护理问题。另外，医院要设定自己的规则。假设一位高体温病人护理的评估结果出来，护士与医生之间如何交互，这是管理者需要思考的问题。
因此，在整个CDSS中，医院管理者一方面要解决逻辑推理的规则设定和知识库构建问题，另一方面，对于如何实现友好的人机交互，提高人机交互的效率，是医院跟合作企业之间共同商讨的问题。
除了知识库之外，标准化术语对于CDSS的构建也同等重要。
标准化术语是目前被国际护理学界普遍采纳和使用的术语，是一种护理人员之间沟通的通用语言。它使护理人员对同一概念有着共同的解读与理解，为跨单位、跨地域、跨系统的沟通提供了条件。（如解决不同医院对于体温升高和发热的统一化问题）也有助于规范护理实践，量化护理服务、体现护理价值，实现护理数据共享。
标准化的护理术语是CDSS与医院信息系统之间概念传输和共享时保障语义互操作的基础，它能使信息交换的原始数据达到一致，实现医疗资源的共享利用。
复旦儿科的护理诊断语言标准化过程，经历了很长时间。由于工程量较大，医院还专门聘用了两位研究生来具体实施。
首先，复旦儿科把全院的护理诊断：一共17个病房，1119项护理诊断，全部去重、筛选、整合。标准化依据包括儿科护理学教材等国内外权威著作。最终形成的护理诊断知识库一共140项，它包括了目前小孩现有症状或是体征表现。
住院护理管理（含CDSS）
护理措施的知识库和护理诊断的知识库形成类似，也是汇总全院所有的护理诊断，经过系统筛选、整合以后，结合内、外、儿科教材，并且对于一些现有的指南，如疼痛护理指南、压疮指南、发热照护指南，结合之后形成了93项（最终是140项）的护理措施知识库。
儿科药品闭环管理
药品闭环，无疑是HIMSS七级认证中极为重要的模块之一。用药差错，可能发生在药物应用过程中的各个环节，包括药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、应用和监测过程中。因此，医院管理者需要对用药全过程进行监测和干预，降低用药差错的发生。
药品闭环管理，是利用现代信息技术，对药品出库体系管理、药品医嘱开具（医师）、处方审核及配发（药师）、患者药品不良反应等各个环节实行全程监控，实现全流程教学跟踪与整个药物医嘱的闭环管理。进而有效控制医疗质量，给患者带来更安全、便捷、舒适的就诊体验。
在本次HIMSS七级认证过程中，复旦儿科通过条码追踪，让药品从进入医院开始，在运输和流动过程中，获得清晰、完整的追溯。实现药师审方、打印单号、穿刺核对、冲配核对、取药核对等一整套药品闭环管理。
药品追溯管理
在输液全流程监控环节，医院利用现代手段，实现配置中心工作站对静脉药物全流程实时监控。复旦儿科的药师定期对高警示、特殊药物及14项治疗药物的专项处方点评药物实际用药过程进行总结、分析及反馈，实现PDCA良性循环、不断完善管理流程。
另外，由于小孩的肝肾功能，代谢药物排泄药物的酶的活性，跟生长发育密切相关。因此儿科人群的用药决策支持系统也十分重要。
这套用药CDSS，包含中国国家处方集、马尔代夫药物大典等数据。可以根据不同疾病种类推荐合适剂量；可以根据患儿生理/病理信息推荐合适剂量；可以进行错误用药途径拦截，以及超剂量拦截等。医生一旦给病人做出诊断，系统会在0.1秒内告诉医生诊断和用药正确与否，确保孩子的用药安全。
精配安全用药CDSS
目前，复旦儿科的新生儿共有200多张床位，其中一半是重症监护儿童。医院通过改进医院管理流程、设备和系统，实现了服务能力提升，为这些孩子提供了更加精准、安全的药物服务。
*文中图片由动脉网记者拍摄。
文 | 郝雪阳
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