专家教你治疗心衰的四联用药

  近年来,心衰治疗的传统途径有所改变。这些改变使严重收缩性心衰患者存活率增加,生活质量也得予改善。但是,并非所有临床医生都掌握了这些治疗学的改变,致使许多患者得不到合适的治疗。传统治疗途径是:先启用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂,当症状进展,心脏的收缩功能恶化时,再加用地高辛和ACEI。晚近,β受体阻滞剂被列为心衰治疗的第4种重要药物。临床医生应重视上述每种药物的作用,并逐渐调整剂量以达到最佳治疗效果。

  利尿剂、地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂四药联用,既使有严重收缩性心衰患者的症状改善,又能改善预后。上述药物(尤其是ACEI和β受体阻滞剂)治疗成功的关键是:由小剂量开始,然后仔细的调整到靶剂量。
  一、利尿剂
  利尿剂仍是治疗失代偿心衰的首选,是必须的药物,但对大多数心衰患者的用法是不够量的,但其长期作用,需联合地高辛、ACEI、β受体阻滞剂,对症状难控制者,大多数问题是利尿不足,内科医生常予足量利尿剂来缓解肺水肿或急性不适感,但没进一步调整剂量,甚至在患者仍有液体过负荷时。此时需仔细查:
  1、外周水肿情况
  2、颈静脉充盈情况
  3、腹一颈返流情况
  4、有无轻微少量肺部罗音,特别是有持续端坐呼吸、夜间阵发困难者,需判断是否增加利尿剂量,有些患者有耐药物,需加量,如合并肾功能不全,速尿用量可达200mg或更多,大剂量利尿,需注意关注电解质失衡:低钾等易至致命心律失常,利尿时需考虑合并用ACEI类药的保钾作用,小剂量氨体舒通是好的保钾方法,有试验比较:袢利尿剂ACEI氨体舒通和袢利尿剂ACEI安慰剂对比,在随机评估试验(RALES试验),氨体舒通组死亡率减少30,提示袢利尿剂与氨体舒通联用效果好,显然氨体舒通可对抗袢利尿剂所致的钾离子的丢失作用。
  小剂量氨体舒通也可很好的耐受(25mg/天,对血钾水平低者,予50mg/天),比单纯补钾更好,病患能更好的适应,并恒定的维持血钾浓度;但注意在肾功不全者,可致高钾血症,在RALES试验中,用小剂量氨体舒通ACEI未引起高血钾的致心血管事件,但仍需要注意高血钾,因此开始应用新的联合利尿剂疗法,(氨体舒通ACEI),应测体重,了解容量状态,了解电解质,加用ACEI调整剂量时1—2周查血1次,以及时发现这两种药物相协同的保钾作用。如发现高血钾,应减少或停用氨体舒通而不调整ACEI,在换药前,临床医生应排除外源性补钾,确定未口服钾盐,或进食香蕉、葡萄或钾饮料。
  二、地高辛
  大规模的试验研究证实,地高辛减少住院时间,改善症状,但不改善生存率,长期应用者,如停用,会加重症状,地高辛仍是治疗心衰的重要药物,如病人心室射血分数低,但无症状,是否应用地高辛仍有争论,多数专家用地高辛防止发生症状,但证据不足,应多关注是否增加生存率。
  三、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
  对大规模心衰患者的研究,ACEI可提高生存率,并反映在剂量上,同是注意可能的不良反应(如低血压、肾功能不全),需由小剂量开始。在这些病例中,临床医生喜欢采用短效制剂,以快速达到血中峰值,易观察到疗效,在另一方面需长期治疗者,短效剂需3次/天,病人难适应,但因这类药(长托普剂),价格低,经济。仍建议广泛应用,卡托普利的开始剂量为6.25mg-12.5mg,tid靶剂量为50mg,tid最大剂量为150mg,tid
  尽管ACEI有效,但不是都适合,关键问题是临床应用许多病人出现不耐受,但事实并非如此:开始予剂量,然后仔细监测,逐渐增加剂量,而无副作用出现,临床医生需知道,ACEI类药要达到改善预后的目标,需要达到一定的靶剂量。副作用1:出现低血压及血肌酐上升,常认为是ACEI不应用的证据,但这些副作用反应,是ACEI对应用利尿剂后的加强反应,减少利尿剂量,或短时间维持应用利尿剂,许多病人可很好的耐受ACEI。2、咳嗽是另一重要反应,而持续性咳嗽,可能是心衰控制不够或病毒感染所致;新出现的持续性干咳,尤其是应用头1—2月中易出现,如未合并心衰症状的加重,应考虑为ACEI所致,停药2周内咳嗽消失,可判断,但单纯干咳不是停药指征,研究表明仅5的干咳是很严重的反应。3、高钾血症,很少见,应停药,但需排除外源性补钾。4、血肌酐升高,肾功受损,应除外过度利尿,肾灌注不足所致,一些病人减少利尿剂就可改善肌酐,确定血肌酐为ACEI所致,才停用;事实上应用ACEI加重肾功能受损的事件不大于肾功异常的事件,血肌酐轻度升高,不是ACEI的禁忌症,但需监测肾功;在肌酐升高的糖尿病人中,ACEI提供双重好处,主张长期应用。5、低血压
  收缩压80—90mmhg,不是禁忌症,但应仔细应用尽可能小剂量,告知病患尽可能避免体位性低血压,如因低血压而出现眩晕,可先停用利尿剂1—2天,继予小剂量的ACEI,如血容易增加,症状改善,可再恢复小剂量利尿剂,再逐渐调整ACEI剂量,我们发现,有些低血压者,用ACEI后,反而血压上升,因输出量的增加,抵消外周血管扩张/阻力下降所致的低血压,而血压上升。
  四、β受体阻滞剂
  传统认为:心衰患者不应用β受体阻滞剂,因其负性肌力,负性频率对患者是有害的,近年来的大规模试验发现,心衰病人长期应用β受体阻滞剂,如小心调整剂量,并联用其他三种药,可增加射血分数,改善症状,延长生存率,但在慢阻肺(COPD)患者不适用,因其有致支气管痉挛作用,另注意其掩盖低血糖作用;在心衰中的应用,调整剂量时,应观察有无液体潴留,尤其在一周内,每周或隔一周调整剂量,在早期,有疲乏、眩晕、液体潴留,需要调整心衰的其他药物应用,可推迟β受体阻滞剂的调整,β受体阻滞剂的获益,可能为开始用药后的4—8周方起效,大规模试验表明,起效后,病人症状改善,住院时间缩短,生存率提高,最好使心率维持在50—60次/分,如小于50次,不再加量,如患者表现不能耐受征象,应先调整其他抗心衰药,例如:增减利尿剂,β受体阻滞剂(倍他乐克),靶剂量为200mg/天,平均剂量为159mg/天,一般情况需达到100mg/天以上,试验表明β受体阻滞剂应用可使轻一中度心衰病人减少34,减少死亡率49,研究表明:β受体阻滞剂增加心室射血分数5—7,并可逆转心室功能不全,β受体阻滞剂不能耐受的少,当治疗3—6个月后仍无疗效,可考虑逐渐停药,一旦病人调整到靶剂量,需维持用药,如病情恶化可减半应用β受体阻滞剂,加用利尿剂等其他药,病情恢复,再增加β受体阻滞剂。长期用药者,因β受体数量增多,对儿茶酚胺敏感,所以需缓慢停用,突然停用,可致心动过速,加重病情或猝死。
  总之对患者需要有个长期治疗计划,四种抗心衰药物作为基础治疗,减少病情复发,改善长期生活质量,提高生存率,延长生命,关键是要调整药物达到有效靶剂量,在心功能Ⅳ级者,使用利尿剂、地高辛后症状控制,也应有计划的加用ACEI、β受体阻滞剂,首先把ACEI调整到靶剂量,(通常需要1—4周),然后从小剂量应用β受体阻滞剂,并仔细增加到靶剂量,需大约在之后的6—12周时间,在之后的3-6个月,详细的再评价疾病的状况,将这四种药物调到最大耐受量后,可以很好的巩固疗效,并且使患者受到最大的益处,这个四联药物治疗的方法是大有前途的新方法
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