院士论坛|总结经验教训，以利未来发展——简化骨盆骨折的复位与固定
引用本文: 张英泽. 总结经验教训，以利未来发展 ——简化骨盆骨折的复位与固定 [J] . 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(9) : 737-741. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20210804-00366.
骨盆骨折多由高能量损伤导致，有较高的致死率和致残率[1]，其治疗一直是创伤骨科的热点。近年来，我国骨盆骨折的治疗水平取得了喜人的成绩，但回顾我国骨盆骨折治疗的发展过程，会发现存在较多治疗不规范、手术适应证无限扩大、手术创伤及并发症增加等现象，甚至出现一些危及生命的手术案例，不得不引起我们的总结和反思。本文将对简化、规范骨盆骨折的复位与固定流程进行重点讨论，以引起广大临床骨科医生的重视。
骨盆环由前环(耻骨联合、双侧耻骨支)、后环(骶髂关节周围结构)及侧环(髋臼)构成，共同完成人体在站立位、坐位时力量经脊柱向双下肢或坐骨结节传导的功能(图1)。文献报道骨盆后环承担骨盆环稳定性的60%，前环承担40%，而骨盆侧环(髋臼)除了连接骨盆前、后环外，还承担将力量经髋臼传导至股骨头;同时髋关节又是一个标准的杵臼关节，因此这就决定了骨盆骨折复位固定的三要素：①坚强固定后环，②常规复位固定前环，③精准复位固定侧环(髋臼)[2]。
图1 人体在站立位、坐位时力量传导示意图：站立位时力量传导(A)，坐位时力量传导(B)
一、骨盆前环损伤
骨盆前环损伤指累及耻骨联合和(或)耻骨支的损伤，包括耻骨联合分离、单侧耻骨支骨折、双侧耻骨支骨折、耻骨联合分离合并耻骨支骨折等。骨盆前环位置较表浅、周围解剖结构相对简单，且对骨盆环的稳定作用远小于骨盆后环和骨盆侧环，因此对于单纯骨盆前环损伤中移位不大、对骨盆环稳定影响较小的前环骨折，可选择保守治疗。
1.耻骨联合分离：耻骨联合在骨盆前环的稳定中发挥重要作用。创伤性耻骨联合分离会破坏骨盆前环的稳定性，当耻骨联合分离超过2.5 cm时，要警惕合并骨盆后环损伤的可能，同时必须对前环进行有效的复位与固定[3]。单纯耻骨联合分离可闭合复位、应用耻骨联合螺钉(直径为6.5 mm或7.3 mm的空心螺钉)固定;若闭合复位困难，则选择Pfannenstiel入路或改良Stoppa入路切开复位固定。由于耻骨联合为微动关节，尽量选择闭合复位微创固定(外固定支架或内置外架系统固定)，以减少切开复位后瘢痕愈合造成的不良后果。对于有妊娠需求的女性患者，不要选择跨耻骨联合钢板固定。
2.耻骨支骨折：对于移位不明显的耻骨支骨折，可保守处理，也可以经皮行前柱螺钉微创治疗。但是绝对不能因为是微创治疗而扩大手术适应证，造成严重后果(图2)。对于移位明显、影响骨盆环稳定性的耻骨支骨折，或者移位的骨折端可能损伤盆腔脏器时[4]，可选择改良Stoppa入路切开复位耻骨支钢板固定。耻骨上、下支均骨折时只需复位固定耻骨上支。双侧耻骨上、下支骨折是最严重的骨盆前环损伤，常常合并尿道、膀胱损伤。其治疗原则是尽量选择创伤小、并发症少的手术方式。骨盆骨折合并尿道、膀胱损伤时，需早期联合骨科、泌尿外科等多学科协同，修复膀胱尿道损伤的同时，一期对骨盆前环损伤进行复位固定;尿道断裂需早期行尿道吻合或尿道会师手术。传统观点认为骨盆环稳定后3个月再行尿道修复手术[5]，这将大大增加手术难度，且手术效果也会大打折扣。
图2 前柱螺钉进入髋臼并打入股骨头：患者术前X线片示单纯左侧耻骨上支骨折，移位不明显，骨盆环稳定(A);术者行前柱螺钉固定，骨盆正位(B)、髂骨斜位(C)、闭孔斜位(D)X线片示不能排除螺钉进入髋臼;多平面CT平扫图片示螺钉进入髋臼并打入股骨头(E, F) 图3 髋臼骨折手术前后骨折移位无复位，仅仅放置了几块钢板：术前骨盆正位X线片(A)，术后骨盆正位X线片(B)
二、骨盆侧环损伤
骨盆侧环即髋臼，髋臼承接自骶髂关节向股骨头方向力量的传递，同时髋关节又是一个杵臼关节，这就决定了骨盆侧环损伤的治疗原则为精准重建髋关节的解剖对位并坚强固定。髋臼骨折为关节内骨折，其治疗的核心是关节面的解剖复位，负重区关节面移位超过2 mm的髋臼骨折均有手术指征[6]。由于髋臼骨折的多样性、复杂性，临床医生在行髋臼骨折手术前，一定要认清患者需要什么、自己能做什么，千万不能拿患者当试验品。但现实中我们几乎每天都能看到这样的影像学资料：医生为了手术而手术，移位的髋臼骨折手术前、后骨折移位无一点点改变，影像学上增加的是几块钢板(图3)，而患者增加的是手术创伤、手术并发症及经济负担。
根据髋臼损伤的机制可将髋臼骨折分为后方受力型、中部受力型及前方受力型[7-8]，不同损伤机制的手术原则及复位固定方式也不同。
1.前方受力型：指下肢处于外旋位时，股骨头大部分位于髋臼前方，轴线指向髋臼前缘，如果此时外力撞击大转子，股骨头沿外力传导方向撞击髋臼前部，造成前方骨折，此类损伤包括前壁骨折、前柱骨折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折。对于上述类型骨折，前侧骨折块移位明显且较粉碎，优先选择前侧入路，如改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路或髂腹股沟入路等，一般不需要联合后入路即可获得满意的复位。事实上临床医生由于对髋臼骨折的认识不全面，手术入路选择不当比比皆是，甚至有医生对前柱骨折选择后方入路、在后柱放置钢板。
2.后方受力型：指髋、膝关节均处于屈曲状态下，外力撞击膝关节，力量经股骨头传递至髋臼后部而导致髋臼后部骨折，包括后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折。当髋臼后壁骨折块<后壁的20%且骨折块未进入髋关节腔时，麻醉状态下通过髋关节屈曲内旋试验检查髋关节的后方稳定性，如果稳定性好，可选择保守治疗[9-10]。对于髋臼后壁骨折，有学者指出：'宁可错杀一千，不可放过一个'。笔者认为这种治疗策略并非正确。后方受力型骨折的手术原则为后方入路显露，直视下解剖复位髋臼后部结构后选择后柱、后壁钢板固定或W型髋臼后壁安全角度接骨板固定[11-12](图4A)，切不可对后方受力型骨折认识不清而错误地选择前方入路。后壁解剖钢板的优势为钢板的解剖型设计[13-14]，不但能兼顾后壁、后柱的固定，而且能有效避免螺钉进入髋关节间隙(图4B、C)，且能对后侧关节囊进行缝合修复。
图4 髋臼后壁骨折采用W型髋臼后壁安全角度接骨板固定,术中透视图片示螺钉不容易进入关节腔(A);应用后壁普通重建钢板固定髋臼后壁骨折时螺钉方向把握不好，容易进入关节腔：术后横断面CT图片(B)，术后矢状面CT图片(C) 图5 髋臼横形伴后壁骨折采用后方入路后柱螺钉+W型髋臼后壁安全角度接骨板固定：术前X线片(A);术中透视图片(B) 图6 骶髂关节螺钉置入失误造成副损伤：骶髂关节螺钉误入骶孔或骶管，造成足底麻木，甚至大小便功能障碍(A, B);骶髂关节螺钉从前方穿出，形成in-out-in，损伤腰骶干神经，术后足下垂(C, D);骶髂关节螺钉从骶前穿出伤及髂血管，导致大出血(E,F) 图7 后方入路微创可调式接骨板固定骶髂关节脱位：术前正位X线片示骶髂关节间隙增宽(A);微创可调式接骨板复位固定后X线片示双侧间隙正常，骨盆环结构恢复正常(B) 图8 骶骨经骶孔压缩骨折合并神经损伤症状，术前CT三维重建图片示右侧骶孔明显受压(A);后方入路微创可调式接骨板撑开复位固定，联合前方内置外架系统微创固定前环术后X线片(B);术后CT三维重建图片示右侧受压骶孔明显扩大(C)
3.中部受力型：指下肢处于中立位时，股骨头与髋臼窝接触面积最大，此时大转子受到的外力传导至股骨头，进而撞击髋臼窝中部导致髋臼骨折，包括横形骨折、T形骨折及横形伴后壁骨折。对于髋臼中部受力型骨折，可根据前、后骨折块移位的程度来选择前方入路或后方入路，必要时可选择联合入路。对于横形伴后壁骨折，由于存在后壁骨折，手术入路多选择后方入路，后壁解剖钢板联合柱螺钉固定(图5)。
对于单纯髋臼骨折，必须严格按照关节内骨折的治疗原则来完成骨折的复位与固定。当髋臼骨折同时合并骨盆后环损伤时，由于骨盆后环相当于骨盆侧环的根基，若骨盆后环不能恢复正常解剖结构，则髋臼很难达到关节面的解剖复位，骨盆侧环的旋转也很难纠正，因此原则上先复位骨盆后环，在解剖复位骨盆后环的基础上，再根据髋臼骨折的损伤机制、骨折分型及解剖特点等进行髋臼的精准复位、坚强固定，满足患者早期功能锻炼的需求。在手术体位、手术入路选择方面以尽量选择能同时兼顾骨盆前、后环及侧环的复位固定为原则。
三、骨盆后环损伤
骨盆后环损伤包括骶髂关节外侧的髂骨骨折、骶髂关节脱位及骶骨骨折，骨盆后环承担骨盆环60%的生物力学稳定性。因此，骨盆后环损伤的处理原则是大体恢复骨盆后环的解剖结构，坚强固定维持后环的稳定性[6]。由于骶骨前区解剖结构复杂，满布血管、神经，手术风险大、出血量多，对于不合并腰骶丛神经损伤的患者，尽量选择手术风险较小的后方入路来完成骨折的复位与固定，避免行前方开放手术。骶髂关节螺钉是一种较微创的固定骨盆后环的手术方式，但骶髂关节螺钉置入风险较高，文献报道即使有经验的手术医生放置骶髂关节螺钉，也有超过12.4%的螺钉置入失误率[15]，导致神经、血管损伤，严重者甚至危及生命(图6);同时骶髂关节螺钉固定有高达13.0%的内固定失败率[16]。因此，在术者技术能力及手术室条件不足时，慎重选择骶髂关节螺钉固定手术，在没有开展数字减影血管造影技术和血管外科的基层单位建议禁止开展骶髂关节螺钉固定技术;更不能因为骶髂关节螺钉是微创手术而盲目扩大手术适应证，对没有移位、骨盆环稳定的骶骨骨折行骶髂关节螺钉固定术。
1.髂骨骨折：指骨折线累及骨盆环后方骶髂关节外侧的髂骨骨折，骨折线不波及或部分累及骶髂关节，骶髂后韧带完整。此类骨折处理相对简单，对于不累及骨盆环稳定结构的髂骨翼骨折，由于有髂腰肌及腹部肌肉的平衡作用，可以选择非手术治疗[17]。不强求对髂骨翼骨折进行解剖复位与固定，避免增加创伤及患者经济负担。当髂骨骨折累及骨盆环的稳定性时，可根据骨折类型选择闭合复位微创固定(如LC2螺钉固定)或髂窝入路小切口复位钢板固定等。
2.骶髂关节脱位：指骶髂关节复合体的完全性损伤。骶髂关节脱位后骨盆后环的稳定性遭到严重破坏，必须进行有效的复位和坚强固定来重建骨盆后环的稳定性。对于新鲜骶髂关节脱位，可通过下肢牵引复位后，选用传统的前方骶髂关节双钢板固定或骶髂关节螺钉固定;也可选择更加简化、稳定和安全的后方双侧髂后上棘小切口显露、微创可调式接骨板固定[18-19](图7);如果术中骶髂关节脱位复位不良，也可以通过骶髂撑开钢板进一步复位后再固定。
3.骶骨骨折：指骨折线经过骶骨的骨盆后环损伤，其可由侧方挤压、垂直剪切或前后压迫等暴力导致，是最常见的骨盆后环损伤类型，有较高的腰骶丛神经损伤发生率[20-21]。对于合并有腰骶丛神经损伤症状的患者，需根据神经损伤的情况进行有效的神经减压、松解。对于不合并腰骶丛神经损伤的患者，纵向移位< 2 cm的骶骨骨折可通过术前或术中牵引复位后微创可调式接骨板固定，不强求垂直移位的完全纠正;纵向移位> 2 cm且术前难以牵引复位的骶骨骨折可选择后方入路腰髂撑开复位三角固定。对于骶骨Denis Ⅱ区骨折中有横向分离(骶骨骨折Denis分型Ⅱ区中的张英泽分型A型)的患者，可选择微创可调式接骨板加压固定。而对于骶骨Denis Ⅱ区骨折中有压缩嵌插(骶骨骨折Denis分型Ⅱ区中的张英泽分型B型)的患者，若无神经损伤症状，可选择保守治疗;若有神经损伤症状，可选择微创可调式接骨板撑开复位固定(图8)，同时可达到神经卡压的间接松解减压效果[22]。
四、总结
总之，骨盆环的解剖结构复杂，手术风险大，大部分骨盆骨折患者保守治疗也能获得较好愈合;但因术者手术细化、适应证盲目扩大及手术技术差给患者带来灾难性后果的案例比比皆是，这就要求术者牢记骨盆骨折的治疗原则：敬畏生命，在保证手术安全的前提下，简化手术方式，以恢复患者肢体功能为目标，避免手术盲目扩大化，更不能为了追求影像学的完美而盲目做大手术;切记保守治疗是最大的微创，不能因为选择微创手术而无限扩大手术适应证。当严重骨盆骨折合并腹盆腔脏器损伤时要多学科密切协作，在保障生命安全的同时尽早进行骨盆环的大体复位固定，避免演变成陈旧性骨盆骨折畸形愈合给患者带来的残疾。
参考文献(略)