聚焦高危人群，天津糖尿病防治超前布局，成效显著
近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，且发病日趋年轻化，因糖尿病造成的经济负担和社会负担日趋沉重。
一项针对糖尿病的大型流行病学调查显示，2017年，我国大陆地区糖尿病患者总人数约为1.298亿(其中男性7040万，女性5940万)，但整体糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率仍不到50%。加强糖尿病防治工作，提高并发症控制率，势在必行。
为此，自2020年起，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心(以下简称中心)联合北京大医公益基金会，由诺和诺德(中国)制药有限公司公益支持，发起“健康中国——糖尿病及并发症筛查能力提升项目”，在全国范围内开展糖尿病及并发症筛查活动，对已确诊的糖尿病患者进行血糖检测及糖尿病并发症筛查，旨在提高其血糖达标率，预防并发症的发生。
此外，2021年，为了推动糖尿病高危人群的及早诊断，中心在糖尿病患者筛查项目的基础上，另发起“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。该项目通过对居民健康情况比较了解的基层医疗机构实施，全面普查辖区内糖尿病高风险人群的患病情况，及时进行干预，诊断和管理，将糖尿病防治关口前移一大步。
目前，“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”已在山东、天津、重庆、贵州、新疆开展，那么当前项目实施情况如何？是否取得预期的成效？又遇到哪些问题和挑战？本刊将陆续对此进行跟踪报道。
布局：助力健康中国建设，糖尿病防治
关口必须前移天津市历来高度重视糖尿病的防控，2014年11月，就以首批城市的身份加入全球城市改变糖尿病国际合作项目，并从政策支持、基层管理、健康宣教等方面，采取了一系列具有天津特色的糖尿病防治手段和措施，积极应对城市糖尿病的挑战。
针对此次糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目，天津市卫生健康委基层卫生健康处处长郭宜鹏介绍，目前天津进展顺利，已完成5.8万余人筛查，完成率为58%，同时进行糖尿病知识的宣教、资料发放。
谈及此次项目开展的初衷，郭宜鹏处长表示，当前开展“健康中国∙糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”，针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病、及早进行治疗，有助于进一步提高基层医务人员糖尿病防治、管理能力和服务水平，促进基层糖尿病健康知识传播，提升基层健康教育和慢病管理能力，提高居民的糖尿病知晓率，这实际就是将慢病防治关口前移的主要举措，是助力健康中国建设的具体行动。
同时，为了推动及早诊断，对于筛出血糖异常的人群，我们建议去大医院进行进一步检查。确诊后将在基层给予持续治疗、教育、管理，每季度随访血糖一次，同时不断加强基层健康教育和慢性病管理能力。
另外，郭处长特别强调，这个项目与其他项目的区别和意义在于其系统性比较强，总体上以效果为导向，目标性非常强，是通过人群慢病健康管理提升糖尿病患者的血糖达标率。目标为导向，让患者血糖达标，糖尿病的实际医保支出才能下降。
同时，他说：“我们希望通过此项目的开展提高居民对糖尿病的关注，提升知晓率，并掌握基本的疾病知识，有效开展一级、二级预防。通过筛查及时发现糖尿病患者，早期治疗、持续管理，延缓和减少并发症的发生发展，让居民真正有获益的感受。”
提高居民获得感，提升医务人员服务水平，降低医保支出，这是项目设计和实施的初衷，那么在基层医疗机构实际开展的情况如何呢？
成效：患者信任度提高，医生服务能力提升
今年61岁的王先生和55岁的李女士都是天津市南开区王顶堤街社区卫生服务中心糖尿病首席医生邢洁主任的“铁杆粉丝”，特别是王先生，说起糖尿病的健康知识来，可谓如数家珍。然而，这两位患者从初次在邢医生处就诊并确诊为糖尿病到现在还不到3个月的时间。
他们为何在短短的几个月里就对邢医生如此信任？王先生又如何从一名糖尿病“小白”变成了健康教育“宣讲达人”？
据王先生说，他是在4月下旬来就诊时正好赶上中心在做糖尿病高危人群的筛查项目，因为有高血压的家族史，邢洁主任便让他做了一个血糖的检测，结果一测餐后血糖是21.88mmol/L，把自己吓了一跳。因为平时并没有什么不适的感觉，以为糖尿病离自己很遥远，没想到一测血糖那么高，然后邢洁主任让做了进一步的检查，最后结果确诊为2型糖尿病。
“邢主任考虑到我的餐后血糖值那么高，而且测糖化血红蛋白超过9%，说明胰岛功能已经下降，有了糖毒性的损害，具备胰岛素的应用指征，建议我用胰岛素，但我对此一点准备也没有，当时还对胰岛素有认知误区，觉得用上就停不下来了。邢主任就耐心地给我讲糖尿病和胰岛素的知识，然后也非常理解我，按照我的要求先用口服药物治疗，如果没有效果再启用胰岛素治疗。还让我加了她的糖尿病患者教育微信群，不但能随时咨询她各种问题，还学习到很多健康教育知识，消除了胰岛素使用的误区，了解到合理用药的重要性，通过用药治疗和生活方式积极配合，现在我的血糖降下来了，平稳了。所以，我现在对邢主任是言听计从，佩服得很。”
一说起自己的控糖历程，王先生很激动，更对邢洁主任赞不绝口，充满感激，“要不是邢主任让我检测一下血糖，及时发现了糖尿病，还真不知道是什么后果！”和王先生一样，李女士因为肥胖、一过性的血糖增高，也是在此次高危人群筛查中确诊的2型糖尿病，通过药物治疗和饮食控制、运动，血糖也已经达标并且平稳，经过邢洁主任的健康教育，李女士已经养成了少食多餐、餐后运动的习惯，体重也减下来了。
据邢洁主任介绍，从4月中旬开始，机构已经筛查了375例高危患者，其中发现血糖异常者183例。“这183例血糖异常者又分为两种情况，一种是糖耐量虽然异常，但还达不到糖尿病的诊断标准，这种就需要我们基层医生进行健康教育、运动治疗、饮食控制、血糖监测，应用这四驾马车及时逆转血糖异常，阻止向糖尿病进展，最终回到正常人群；另外一种就是经过进一步诊断确诊为糖尿病，在上级医院确定类型后，回到社区，基层医生要对其进行治疗和管理。”
谈及项目开展的意义，邢洁主任说：“这个项目最大的一个好处是它非常有针对性，因为是在高危人群里面做筛查，所以能很大概率地把一些糖尿病前期和已经发病但未发现的患者及时地筛出来，而且这些患者一旦被筛出来以后，治疗依从性也比较强，因为是你及时发现了这个异常，所以他们非常信任医生，无论是健康教育效果还是用药情况都比较理想。对我们基层医生来说，这种良性的循环会更加促进我们的医患关系和服务水平。”
对此，王顶堤街社区卫生服务中心主任成秉来也深有感触：“糖尿病高危人群筛查项目对机构的基本公共卫生服务和慢病管理服务都起到了积极的提升作用，对患者的管理更加精细化、个性化，提高了辖区居民对机构的信任度。另外，对于我们的全科医生来说，一方面在糖尿病诊疗水平上有了很大的提升，在对高危患者的筛查、识别、管理的过程中，积累了很多经验。另一方面，利用这个项目，充分发挥出社区医生的优势，不同于三甲级医院的专科医生，我们更多的是从社会心理层面对患者进行积极的干预，并且通过健康教育、运动处方、饮食处方等综合管理确实取得了很好的效果，这进一步提升了全科医生的成就感。”
在天津市和平区南营门街社区卫生服务中心，参与项目实施的全科医生王坤介绍说：“我们从筛查的375例高危人群中发现了106例血糖异常患者，他们大部分是属于糖耐量受损的，也就是餐后血糖在7.8～11.1mmol/L之间的，其中有6例是血糖明显增高的，转到上级医院进一步检查后确诊为2型糖尿病。因为这些患者发现的比较早，现在控制得非常好。”
糖尿病管理是提高医疗服务质量的重要抓手，是基层顺利开展多项服务的助推剂，对于提升老百姓获得感具有很强的吸引力。和平区南营门街社区卫生服务中心副主任赵永安坦言：“糖尿病高危人群筛查项目不但让我们的医生在居民心中的认可度得到提高，对于促进家庭医生签约服务，提升签约服务质量都起到了很好的促进作用，特别是在疫情期间，我们通过这个项目很好地补充和丰富了家庭医生签约服务内容，也提升了家庭医生服务团队的能力。”
患者满意度增高，医生服务能力提升，这就形成了一种互相促进的良性循环关系，使得糖尿病无论是在居民心中的知晓率、重视程度还是在医生中的防治管理效果都取得了显而易见的变化。
挑战：增加激励机制，让医患双获益
在项目的开展过程中，基层医生也面临一些问题和挑战。邢洁主任坦言，对于基层医生来说，糖尿病诊疗是一方面，更重要的是对每个患者都要做好健康教育，并且针对性地给出饮食、运动方面的建议。“我们要花费大量的时间成本去做健康教育，对于患者来说成效显著，药物治疗的费用也降低了，甚至可以不用药了，但对于医生来说还是希望能有一些激励机制能让我们有更多的动力去做这件事。”
对此，郭宜鹏处长介绍说：“针对这类似的问题，天津正在建设基层数字健康共同体，以目标为导向引导家庭医生从以前的单纯开药变成对慢性病的综合管理。对于家庭医生进行以结果为导向的考核，例如医生如果能通过付出一些时间成本指导患者饮食、运动，使其血糖达标，那么我们会把医保资金节省下来的部分作为绩效发放给医生。我们将探索试行区域的糖尿病单病种打包付费，减少糖尿病费用支出，把节约下来的资金分配给医生，用于激励，增加其综合管理患者的积极性”。
作为健康中国15个专项行动之一，糖尿病防控事关全民健康，在当前高发病率、高致残率的严峻情况下，防治关口必须前移，针对高危人群进行筛查和健康教育无疑能显著提高糖尿病早发现、早干预、早治疗的概率，让患者早受益，医生有成就，最终达到社会和经济效益双提高，这也是糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目的根本意义所在。