浅析张仲景与陈士铎治疗症瘕之不同_余小燕

（总 ） 广西中医药 2016 年 6 月第 39 卷第 3 期基金项目：2015年度广西高等教育本科教学改革工程项目（编号：2015JGB263）*通信作者，E-mail：[e-mail]

症瘕是腹内有积聚痞块的统称，症指腹中有块坚硬不移，瘕指腹中痞块，时聚时散。症瘕病名首见于张仲景的《金匮要略》，如“妇人素有症病……为痼害”； “此结为症瘕，名曰疟母”等。《金匮要略》对症瘕的成因、脉证、治疗有着精辟的论述，其中一些经典方剂，在现今临床上仍常被使用。陈士铎为清代名医，其在辨证论治方面上取古人意而不泥古人法，在辨证求因、审因论治上多有卓见。陈士铎在《辨证录》中对症瘕重点探讨病因病机，共总结了八种基本病因病机，笔者通过对两者治疗症瘕不同思路的比较研究，拓宽了治疗癓瘕的思路，为临床更好地辨证提供方法。

1 、辨证方面异同

张仲景在《伤寒杂病论》中提到与症瘕相关的病证如： “痞” “藏结” “积” “聚” “症瘕” “症” “干血”等。如痞、藏结可见： “病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死。” （《伤寒论》167 条）又云： “何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。”（《伤寒论》129 条）“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。” （《伤寒论》130 条）由此可知，脏结属正虚邪实之证，以胁下或腹部出现肿块、疼痛为主症，可伴有恶寒、神萎、下利、脉细沉紧等症〔1〕 。积聚可见《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》： “积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”又如症瘕见于“病疟以月一日发，当以十五日愈。设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸” （《金匮要略·疟病脉证并治），此处症瘕指肝脾肿大。症病见于“妇人宿有症病，经断末及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之”（《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》），此处症瘕指妇科肿瘤，基本特征为腹部可摸到肿块。干血劳可见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》： “五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”此处症瘕指由干血形成的腹内肿块。

陈士铎〔2〕《辨证录》中归于症瘕门的疾病有八种，但还有散落于胁痛门及《石室秘录》中软治法中的痞块。陈氏对症瘕重点探讨病因病机及病位，如肝气郁结成气块，在左胁下左腹上；脾气虚寒又食寒物，结于小腹之间，久不能消而成硬块；胃气虚弱，食不能消，偶有坚硬之物存于胃中，久变有形之物在胃，后渐大气虚下陷,饮食停于脾胃之间成块饮食时受惊吓,食停病滞不化；饱食睡于风露间，使风露之邪裹痰于胃中成痞;食菜蔬之物心疑有虫，遂成痞;右胁大痛，肿起如覆杯，痛不可按，是脾火内伏瘀血存注而不散。在《石室秘录》陈氏没有对其进行病因病机探讨,只对病位及治法予以说明；痞块坚与腹中，法当用和解中，软以治之，如此看出癥瘕是指患者有肿块出现,且是能摸得到的体内肿块除了体表部位如颈部、乳房、肌肤等外，以腹部肿块最易摸到。由于颈部肿块大都称瘿瘤或瘰疬乳房肿块称为乳癌或乳岩均有特定的名称,因此癥瘕主要是指腹内摸到的肿块，尤其是肿块坚硬、固定的肿块。可以看出两位医家均认为徵瘕是以胁下或腹部出现肿块、疼痛为主症。陈士铎对徵瘕的病因病机进行详细的论述，并病位及辨证更容易为后学者所掌握。详见表1.

2、  治疗方面的异同

张仲景对癥瘕的治疗原则从书中的论述可知有扶正、祛邪两方面。当阳气亏虚邪气虽实但不可攻之。如“藏结无阳证,不往来寒热其人反静舌上苔滑者不可攻也。(《伤寒论》)仲景治疗癥瘕的原则主张扶正祛邪,重视祛邪但祛邪不忘扶正,扶正中寓意祛邪标本兼顾缓图消积。仲景所用祛邪方法及相应药物主要有活血化瘀药物有桃仁、牡丹皮、虻虫、水蛭等软坚消痞散结药物有鳖甲、半夏、蜣螂等清热解毒药物有蜂房、黄芩、射干等改逐泻下药物有大黄、赤硝等疏肝行气药物有柴胡、厚朴,利水渗湿药物有茯苓、石韦、瞿麦、葶苈子等散寒药物有干姜桂枝等。从条文看治疗癥瘕的方突出软坚散结、活血化瘀改攻补兼施肝脾肾兼顾标本同治驱邪而不伤正使气滞得疏瘀血得化瘕之毒得清痰湿得除。癥瘕属正虚邪实之证，故仲景在祛邪的同时，多兼顾扶正。如鳖甲煎丸中的人参、阿胶、芍药等桂枝茯苓丸中配以茯苓、芍药。而这些药物既可扶正又可祛邪如人参补气以行气，气行则血行，血行则瘀去，鳖甲既滋阴又散结;茯苓健脾养心,利水渗湿,与桂枝相配消瘀化水,标本兼顾。此外仲景治戆瘕多用丸药，且丸药做成梧子大或兔屎大，每天持续分吞，为缓治法，以免伤正。详见表2。

陈士铎在《辨证录》中分析的病因有肝郁、脾虚、气虚惊恐、露宿、患者疑有虫。陈氏对五行生克学说的认识非常深刻，在其著作中运用的非常普遍，并成为辨证论治的精髓。其对癥瘕的认识也是如此，陈氏认为肝郁引起的癥瘕必下克脾胃，致气不能畅行，无形化有形，不是血积成癥瘕就是食积成癥瘕，故用健脾平肝法治之。陈氏的命门与脾胃的关系学说也是一大特色认为“脾气虚寒不能消食是命门火衰不能化物,如脾乃湿土,必藉命门之火熏蒸。倘命门火衰，则釜底无薪何以蒸腐水谷，无火则所用之饮食停积于中,而癥瘕生”。方中用肉桂来补命门之火来达到温脾消食。

陈氏认为癥瘕是结痰包血，但其反对用峻逐瘀血之药,如“妄用消食败血之剂,则脾胃之气大伤，势必其形愈大往往有致死不悟”,认为此血还是活血如“血活易于流动行气而瘀滞可通血死难于推移行气而沉积不化,比败血之药以下死血而痛可除方用抵挡丸以水蛭、虻虫有形之毒物易下有形之死血”。所以在方药中多用鳖甲、山楂、枳实、地粟粉来攻坚祛瘀而张仲景多用水蛭、慶虫来峻逐瘀血。陈士铎治疗癥瘕的原则主张扶正祛邪,但更重视扶正。方中补益药所占比例是最多的。认为此皆正气虚而邪气犯之也,似宜治邪为是然而邪之所凑其气必虚不治其虚安问其余。(《石室秘录》)“如不补正气,唯大黄、巴豆、两头尖、阿魏之类,直前攻坚,虽有得胜之时,然中州扫荡,田野萧然终必仓空箱罄。”

陈氏认为癥瘕是脾胃之病，如在《本草新编》中指出“血癥血瘕是脾经之病”,体现出陈氏重视脾胃大特点，如“若脾气虚寒用攻逐法，则亏损脾阴;或“如徒攻其坚必致腹中不和而损伤胃气”,每次用药都侧重保护脾胃；且认为“癥瘕之块未必无痰涎之壅所以方中多有祛痰之物”。方中软坚散结用鳖甲、山楂、地粟粉消食用山楂、神曲、萝卜子祛癜用半夏、白芥子,平肝用白芍、柴胡、当归,健脾补气用白术、茯苓、甘草、人参。

张仲景与陈士铎都对胁下癥瘕进行辨证治疗，两者在辨证用药上有很大的区别,从表3可以看出，张仲景认为癥瘕是邪气与痰血结于胁下所致，且从方中用药可以看出其认为癥瘕有寒有热。方中虻虫、牡丹皮、紫葳、桃仁、鼠妇药性峻猛，有破坚结、逐瘀血之力，加大黄、赤硝、葶苈子凉血活血，强力利水，荡涤邪热，导瘀热下行。几种药相配凉血逐瘀之力甚雄。虽有补益之人参、阿胶、芍药等药，必须体质壮实可用此药。而陈士铎则认为癥瘕是脾火内伏，瘀血存注而不散，没有寒症是热结，用药简单、量大、效专是陈氏用药一大特点，主张味少可减低制约之力量，张仲景用了24种药，而陈土铎才用8种，用药种类远少于张仲景，方中活血化瘀用桃仁，攻逐泻下用大黄，清热解毒用黄连，疏肝行气用柴胡、厚朴，其一类药基本都只是选用一种，其补益药用量大且种类最多有当归、白芍、甘草白芍用到一两，从用药看张仲景更注重攻邪，而陈士铎更注重补益。

3、 结论

张仲景认为癥瘕的病机与瘀血有密切相关其鳖甲煎丸治疗寒热痰湿与瘀血相结之癥瘕方中用祛瘀利湿行气之药以寒热并用、攻补兼施、除痰消癥。桂枝茯苓丸治疗瘀血阻滞之癥病方中用桂枝温通血脉助桃仁、茯苓、活血逐水牡丹皮凉血散瘀芍药敛阴兼防化瘀药伤血和蜜为丸缓消癥块大黄蜇虫丸有活血破瘀、缓中补虚的功效。但此三方中攻逐药占比例大,易伤人体正气故采用丸剂并用量少循序渐进緩缓图之以免损伤正气。

陈土铎认为癥瘕的病机与脾胃、肝郁有密切相关，治疗徵瘕的药物大多与健脾或解肝郁相关，而且陈氏遣方用药最大的特点是：处方精炼重用君药。药量大、效专是陈氏用药一大特点，主张味少可减低制约之力量大则可奏力专之效。陈氏受道家阴精阳火不可损伤的影响,在辨证上常强调虚多实少，所以在方中多是温补药，只一二味是攻邪药。

参考文献

[1]陈宏魏冬梅,尹钢浅析仲景积聚癥瘕证治特色及其对后世的影响

[J】新中医20244(10):4

[2]陈士铎辨证录[M]太原山西科学技术出版社2011

306-312

(2016-01-25收稿/编辑杨继峰）