《老年人心力衰竭诊断专家共识(2021)》发布!最全解读看这里!

老年慢性心力衰竭(心衰)患者常并存多种慢性疾病,如 COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。超过 75 % 的老年心衰患者有 3 种及以上疾病,50 % 的患者有 5 种或更多疾病。

老年心衰患者具有多病共存、多重用药、机体功能自然衰退等特点,因此老年心衰的临床诊治与管理比较特别。

近日,《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》颁布,笔者梳理如下,以供临床参考。

一、心衰的分类、分期、分级

根据左心室射血分数(LVEF)不同,慢性心衰分为:

  • 射血分数降低心衰(HFrEF)、

  • 射血分数保留心衰(HFpEF)

  • 射血分数降低中间值心衰(HFmrEF)

与 HFrEF 相比,HFpEF 在老年心衰中占有更大比例。心衰程度通常应用纽约心脏学会(NYHA)心功能分级,对心衰过程的分期,  有利于防控关口前移,降低心衰发病率。

心衰过程的分期如下:

二、发病原因

1. 病因 :心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因, 常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。

2. 诱因  :感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和(或)过多、情绪激动及药物(如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物)等。

3. 共病 :老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如 COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。

三、临床特点

1、症状隐匿:急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动。而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻、注意力不集中、反应迟钝等,可无典型的呼吸困难表现。

2、体征不典型:第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中特异性不强,老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙通道阻滞剂等药物或其他原因引起,需鉴别。

3、多伴有老年综合征:老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现,需综合判断,心衰亦是一种老年综合征。

4、多病共存:常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、COPD、心房颤动、卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病及老年综合征等,老年心衰患者常有 2~3 个及以上共病存在。

四、诊断  

1. 心衰诊断流程

注:1 mmHg = 0.133 kPa;HFA-PEFF:欧洲心力衰竭协会射血分数保留心衰评分,HFmrEF:射血分数中间值心衰,HFrEF:射血分数降低心衰,HFpEF:射血分数保留心衰

2.  欧洲心力衰竭协会射血分数保留心衰评分  HFA-PEFF  评分

注:左心室相对厚度:2   倍后壁厚度除以左心室舒张末期内径

该表是基于超声心动图检查的心脏功能、形态和心律的射血分数保留的心衰评分系统,包括心脏形态、功能和 NPs 3 个指标,每项 1 个主要标准得 2 分,每项最多 2 分,1 个次要标准得 1 分(同一项目中只能计 1 分),不同项得分可相加而同一项不能相加。

  • 得分 ≥ 5 分诊断 HFpEF;

  • 得分 ≤ 1 分不诊断 HFpEF;

  • 2~4 分诊断为舒张功能障碍,需行心肺运动试验或有创血流动力学检查。

老年 6 MWT 小于 300 m 可诊断为 HFpEF,但要排除非心脏病如 COPD 或周围血管病等。

3. H2FPEF  评分

无条件进行超声心动图检查、运动负荷试验或有创检查的医院,可参考下图 H2FPEF 评分进行临床诊断。

H2FPEF 评分

评分:

  • 0~1 分可排除 HFpEF;

  • 6~9 分可确诊 HFpEF;

  • 2~5 分需进一步检查。

五、治疗

1、个体化治疗原则

动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况;

定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质, 药物选择及辅助装置使用应权衡利弊, 及时调整治疗方案。

2、药物治疗

慢性射血分数降低心衰(HFrEF)的治疗推荐路线图:

具体药物的使用如下:

目前针对老年 HFpEF 患者的临床试验有限,治疗心衰的传统药物未能证实可降低 HFpEF 的发病率和死亡率。

针对 RAAS 的治疗(包括 ACEI、ARBs、MRAs)未能使 HFpEF 患者获益。与安慰剂相比,β 受体阻滞剂可降低 HFpEF 患者的全因死亡率和心血管死亡率。

沙库巴曲缬沙坦则具有降低心血管事件风险的趋势。对老年 HFpEF 的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。

3、非药物治疗  

主要包括加强健康教育与自我管理, 特别是每日体重和尿量变化、合理限制钠盐摄入。提高药物依从性,减少不必要的非治疗性保健药物。以及改善睡眠障碍、器械治疗(机械通气、超滤及肾脏替代治疗、体外反搏、机械循环辅助装置)和运动康复。

六、老年心衰的共病管理

编辑 |  圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

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