除了抗菌药物，这些药物也会引起或加重「重症肌无力」，慎用！

合理用药是治疗疾病的关键。重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种肌肉无力和易疲劳为特征的神经肌肉接头疾病，是细胞免疫依赖、抗体介导、补体参与的，以突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）及相关蛋白为靶点的自身免疫性疾病。临床表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后加重，休息和使用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻等。有很多药物会引起或加重重症肌无力，如抗菌药物、他汀类药物、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、抗心律失常药物、麻醉药物、抗精神系统疾病药物及其他药物等，或影响免疫状态，或有神经-肌肉传导阻滞作用，或影响乙酰胆碱浓度而使重症肌无力加重。重症肌无力者需避免或谨慎使用。接下来，我们就来盘点一下哪些药物可能引起或加重重症肌无力。抗菌药物抗菌药物是一类对细菌、真菌等微生物有抑制或杀灭作用的药物，如抗细菌药物大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、林可酰胺类、多粘菌素类，及抗真菌药物如唑类、多烯类等。抗菌药物产生的神经肌肉阻滞可能在细胞内钾缺乏、血浆钙浓度降低、神经肌肉疾病或血浆抗菌药物浓度过高的患者中增强。分类药物对重症肌无力的影响大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、泰利霉素等①有加重重症肌无力的可能，重症肌无力者慎用。泰利霉素不能用于重症肌无力者。②大环内酯类（除阿奇霉素外）如克拉霉素、红霉素、泰利霉素通常对CYP3A4/5和P-gp有较强的抑制作用。脂溶性他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀）主要通过CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂如克拉霉素、红霉素、泰利霉素合用显著减慢前者的代谢，增加横纹肌溶解风险，需谨慎或避免联用。氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、培氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、加替沙星等①所有氟喹诺酮类都有神经肌肉阻断活性，并可能加剧重症肌无力者肌无力症状。重症肌无力者使用氟喹诺酮类可能致死亡或需辅助呼吸，重症肌无力者需慎用。②与非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率，表现为失眠、精神紧张和抽搐，尽量避免联用。如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等与氟比洛芬酯合用，能增强喹诺酮类抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐。氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星等①可引起神经-肌肉阻滞，宜慎用。其易发生于肾功能减退、血钙过低、重症肌无力者，与给药剂量和给药途径有关，可出现心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪和呼吸衰竭等。②可能是药物与Ca2+络合或竞争，造成节前神经末梢乙酰胆碱的释放，并降低突触后膜对乙酰胆碱的敏感性，造成神经-肌肉接头处传递阻断，引起呼吸衰竭，进而循环衰竭导致死亡。可用葡萄糖酸钙和新斯的明治疗。引起神经肌肉麻痹的严重程度顺序为妥布霉素＜庆大霉素＜阿米卡星或卡那霉素＜链霉素＜新霉素。四环素类多西环素、米诺环素等有弱的神经肌肉阻滞作用，会使重症肌无力者肌无力加重。部分可用钙剂拮抗，但胆碱酯酶抑制药物的作用有争议。林可酰胺类林可霉素、克林霉素有神经-肌肉阻滞作用，可延长神经肌肉阻滞药物产生的肌松作用，发挥协同作用，有潜在的呼吸抑制危险，可能很难使用钙剂或胆碱酯酶抑制药物逆转。应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。多粘菌素类多粘菌素B、多粘菌素E可引起神经肌肉阻滞，症状发生迅速且无先兆，多见于大剂量、快速静脉滴注时。其与氨基糖苷类引起的神经肌肉阻滞不同，为非竞争性阻滞，新斯的明治疗无效（可能增强阻滞作用），钙剂可能部分有效，只能进行人工呼吸。不宜与肌肉松弛剂、麻醉剂等合用，以防发生神经肌肉阻滞。唑类抗真菌药物伏立康唑①需注意可能会引起肌无力。②唑类抗真菌药物对CYP3A4/5、CYP2C9和P-gp均有不同程度的抑制作用。脂溶性他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀）主要通过CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂如伏立康唑合用可显著减慢前者代谢，增加横纹肌溶解风险。多烯类两性霉素B可加强神经-肌肉阻断药的作用，慎用于重症肌无力者。他汀类药物他汀类为HMG-CoA还原酶抑制剂，可降低血清、肝脏、主动脉中的总胆固醇（TC）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，有降血脂、保护血管内皮细胞、延缓斑块进展、稳定粥样斑块和抗炎等作用，可用于高脂血症及动脉粥样硬化性心血管疾病等。他汀类可引起肌细胞线粒体内的辅酶Q10缺乏而致细胞代谢紊乱，影响细胞内信号传导通路中多种蛋白转录后修饰或激活及使硒蛋白合成减少，进而致肌毒性的发生，可能会使重症肌无力者的症状恶化，需慎用。其主要临床表现有肌痛以及肌无力，伴肌酸激酶水平升高超过10倍ULN（正常值上限），也会出现发热和全身不适，严重可致横纹肌溶解和急性肾衰竭，多见于遗传因素、老年、女性、高剂量他汀类、合并多种疾病（如糖尿病、慢性肝肾功能不全）、合并用药（如免疫抑制剂、贝特类药物）、身体衰弱、特殊状态（如感染、创伤、围手术期、强体力劳动）、特殊人群（如甲状腺功能减退者、曾有肌酸激酶升高史）等。他汀类的肌病风险是一种类效应，但不同他汀致肌损伤风险不同，如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀致肌损伤风险较小，洛伐他汀、辛伐他汀致肌损伤风险较大。若使用他汀类，可选用诱发肌病可能性相对较小的他汀类；调整他汀类剂量；间断给药如隔日用药，可选血浆半衰期相对较长的如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀；联合依折麦布等。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）根据其与动脉血管和心脏的亲和力及作用比，可分为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放，不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同。临床可用于心脏和血管系统疾病，如高血压、心律失常、心肌缺血性疾病（心绞痛、冠心病）、脑血管性疾病、外周血管闭塞性疾病、充血性心力衰竭等。CCB如硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬等，可阻止肌肉动作电位及突触前传递，而减少神经递质释放，使神经-肌肉传导减慢，出现肌病、肌痛、关节痛、严重肌肉痉挛或横纹肌溶解等。其可增强竞争性神经肌肉阻滞药物的作用，或加重重症肌无力者的症状，慎用于肌无力者。β受体阻滞剂β受体阻滞剂是一类选择性地结合β受体，竞争性和可逆性地拮抗内源性β受体刺激物（去甲肾上腺素和肾上腺素）对不同器官的作用的药物，临床可用于高血压、冠心病、心力衰竭等。其不良反应有疲劳，肌无力。该类药物可能对呼吸有抑制作用而引起呼吸困难，进而加重重症肌无力，慎用。抗心律失常药物奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮等，对钙通道有一定的阻滞作用，可影响乙酰胆碱的合成和释放，减少突触前终板电位，竞争性抑制突触后神经接头，可能会引起神经-肌肉传导阻滞，进而可能加重重症肌无力，并可增强神经肌肉阻滞药物的阻滞作用，慎用。麻醉药物如吸入麻醉药、局部麻醉药、静脉麻醉药、骨骼肌松弛药。吸入麻醉药如异氟烷、七氟烷、恩氟烷、氟烷等，有箭毒样作用，可能增强术后呼吸麻痹，高浓度吸人可加重重症肌无力的程度，并增强神经肌肉阻滞药物的作用。局部麻醉药如丁卡因、普鲁卡因、利多卡因，可阻断神经冲动的传导，抑制肌纤维的兴奋传导，减少节后神经末梢释放乙酰胆碱，有可能使肌无力症状加重，重症肌无力者尽量避免使用，并可增强神经肌肉阻滞药物的阻滞作用。静脉麻醉药如硫喷妥钠，对中枢有抑制作用，较大剂量或静注速度快易致呼吸抑制，对神经-肌肉传导影响较小，慎用于重症肌无力者；氯胺酮可减少机体对乙酰胆碱的敏感性，增强神经肌肉阻滞，使神经肌肉阻滞药物的作用增强。骨骼肌松弛药非去极化型如筒箭毒碱、阿曲库铵、维库溴铵、阿库溴铵、泮库溴铵等，其对重症肌无力者的敏感性显著增强，需注意。抗精神系统疾病药物如镇静催眠药、抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神分裂症药、抗躁狂症药。镇静催眠药苯二氮䓬类如地西泮、氯硝西泮等，有肌松和降低肌张力作用，大剂量对神经-肌肉接头有阻断作用，重症肌无力者慎用；巴比妥类对呼吸中枢有抑制作用，用于呼吸困难的重症肌无力者时需注意，防止症状加重；一些非苯二氮卓类安眠药可使肌张力减退，肌无力者使用需注意。三环类抗抑郁药阿米替林等有抗胆碱的作用，可能会干扰乙酰胆碱传输而加重重症肌无力者的症状，使用时需谨慎调剂量。抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠、乙琥胺等，可能影响神经-肌肉信号传输，增加肌无力，致重症肌无力者病情加重，需注意。抗精神分裂症药氯丙嗪、氯氮平等及抗躁狂症药碳酸锂，可诱发肌无力，可能与其抗胆碱作用有关。其他药物如糖皮质激素、阿片类药物、神经节阻滞药物、利尿剂、抗疟疾药物、干扰素、甲状腺素、镁剂、青霉胺、去铁敏、肉毒杆菌毒素、碘化放射对比剂等。药物对重症肌无力的影响糖皮质激素泼尼松、甲强龙、地塞米松等，可用于重症肌无力的治疗。但用药前2周内可能引起短暂性肌无力的加重，应密切观察，个别会出现肌无力危象。此外，其可能增加神经肌肉阻滞药物相关的急性肌病的风险。阿片类药物吗啡、羟考酮、哌替啶等，可引起肌阵挛，并有中枢呼吸抑制的作用，有可能会加重重症肌无力者病情，增加剂量时需谨慎，以避免引起呼吸抑制。神经节阻滞药物/N1受体阻断剂樟磺咪芬可能有直接的神经肌肉阻滞活性，可使神经肌肉阻滞药物的神经肌肉阻滞作用延长。利尿剂小剂量呋塞米（＜100μg/kg）可抑制蛋白激酶，抑制肌肉收缩和导致神经肌肉阻滞作用；大剂量可抑制磷酸二酯酶，增加cAMP活性并致神经肌肉阻滞作用的拮抗。利尿剂的排钾作用可能增强竞争性神经肌肉阻滞药物的作用，需注意。抗疟疾药物奎宁有加重重症肌无力的可能，重症肌无力者避免使用。氯喹、羟氯喹诱发的肌病是以进行性虚弱及近端肌肉萎缩为特征，且在几周至几年的疗程后隐匿的发生，其是可逆的，也可致心肌病变。常有轻度感觉的变化、腱反射减弱和神经传导异常，停止治疗后恢复可能需几个月。重症肌无力者慎用。干扰素细胞因子在重症肌无力自身抗体的产生中起重要作用，可促进B细胞增殖分泌自身抗体，重症肌无力者使用干扰素有可能会使病情加重。甲状腺素可使病情暂时恶化，可能出现四肢瘫痪，重症肌无力者慎用。镁剂可减少乙酰胆碱的释放和机体对其的敏感性，引起神经肌肉阻滞，有可能会加重重症肌无力，并可增加神经肌肉阻滞药物的作用。青霉胺可诱发重症肌无力，避免使用。去铁敏有加重重症肌无力的可能，需慎用。肉毒杆菌毒素可产生神经肌肉阻滞，重症肌无力者避免使用。碘化放射对比剂有加重重症肌无力的可能，需慎用。《合理用药》栏目下篇文章，我们将会讲述肝素钠、低分子肝素钠、低分子肝素钙区别，敬请关注。参考文献：[1]中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(11):934-940[2]李海峰.重症肌无力的伴随症状及药物相关性加重:如何看待临床因果关系[J].中国现代神经疾病杂志,2012,12(2):135-139[3]陈頔等.药物对重症肌无力的影响[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2015,22(1):71-75[4]李大魁等译.马丁代尔药物大典第2版（原著第37版）[M].北京:化学工业出版社,2013:84,239,329,572,1298,1813,2092[5]钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:64,75-133,304,350-351[6]老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):705-716[7]王维治等.重症肌无力管理国际共识(2016)解读[J].中华神经科杂志,2017,50(2):83-87[8]药品不良反应信息通报（第58期）关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应.2013年11月21日[9]重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19(6):401-407[10]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-102[11]徐延宁.浅谈常用抗菌药物的不良反应及耐药性[J].现代保健:医学创新研究,2006,3(9):28-29[12]他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893[13]孙艳艳.重症肌无力的肌无力危象及处置[J].中国社区医师,2007,23(15):12-13[14]冠心病合理用药指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邹良玉教授医学界神经病学兼职主编邹良玉教授博士毕业于香港大学医学院，博士后毕业于哈佛大学医学院，现任深圳市人民医院神经内科，主任医师，副主任；暨南大学博士研究生导师。担任国家自然科学基金项目主持者，评审专家；中国卒中学会青年委员；中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员会委员；广东省卒中学会卒中后认知障碍分会副主任委员；广东省健康管理学会脑血管病防治与健康促进专业委员会副主任委员；广东省卒中学会委员；广东省医学会神经病学分会委员，痴呆学组组员；广东省医师协会会神经病学分会委员；深圳市医师协会神经病学分会痴呆与认知障碍学组组长。本文来源：医学界临床药学频道