陈良安教授：什么样的结节建议活检？哪些征象可以考虑手术？病理活检阴性是否就能高枕无忧？
肺结节的临床诊治策略方面，作为一名临床大夫，除了影像资料，还可以根据临床特征、生物学特征（标志物）和风险模型进行初步判断。
比如临床特征，要考虑患者的年龄、性别、种族、吸烟史、教育水平、BMI、饮食习惯、肺气肿或纤维化病史、肺癌家族史、先天遗传易感性、后天遗传改变；环境因素，要考虑二手烟、职业暴露、室内空气污染、大气污染……可把它们作为病人的高危因素，对于结节性质判定具有参考意义。
关于标志物，肺癌不像前列腺癌或者肝癌那样，有特异性相对较好的标志物。由于肺癌的异质性和复杂性，肺癌标志物这些年来还一直在研究，如癌胚抗原、DNA甲基化等等，还是有较大意义的。随着近年来影像组学技术的发展，相信将来这方面也会有所突破。除此之外，呼吸科还有专门对呼出气的相关研究，这对结节的判定也有一定的帮助。
＞8毫米实性结节和高风险患者，具有活检的必要性
实际上，对结节的处理就是根据良恶性风险预测模型来做决策的，主要根据低风险、中风险、高风险来做决策。
传统风险预测模型，（上图）中间这一部分太大，也就是说难以确定的这部分太大，所以今后若是要发展，也主要是增加两边的部分。
现在的风险模型主要是临床和影像学参数，将来会把影像组学的相关参数加进去，以此提高风险模型的预测能力和预测水平。
对于中风险的病人，原则上术前应该有病理诊断，尽量避免直接进行手术。
有很多指南对非手术活检的适应症进行了说明，其中主要是根据它的大小来判断。
总体来说，大于8毫米的实性结节，或者是认为肿瘤风险比较高的，具有活检的必要性。因为以前的活检阳性率很低，现在有了导航技术和经皮穿刺活检技术等，对小结节的标本获得率比以前大大改善，所以在这方面将来还会不断地取得进步。
从呼吸的角度讲，可以通过气道来做各种导航，也可以经胸壁在各种影像的引导下做穿刺，将来还有机器人气管镜等等的导航技术，将大大提高活检效率。
这是一些导航的技术，有虚拟导航支气管镜，也有磁导航支气管镜，可以看下面的视频和动画（共五段）：
需要注意的是：对结节进行穿刺不一定都能得到阳性结果，所以对阴性病理结果的解释要非常谨慎。
举一个病例
这个病人在院外做了穿刺，病理报告是慢性炎症，后来找我看，我建议收住院，再做一个穿刺。穿刺后病理依然是慢性炎症，家属很高兴，要求出院。我综合临床资料还是不放心，要求再做一次穿刺，结果这一次病理回报就是中分化腺癌，且基因检测ALK阳性。这就说明，一定要谨慎解释非手术活检的阴性结果，因为肿瘤的异质性、操作者的经验等多方面都会影响到穿刺结果。
＞1.5厘米的高危实性结节或者是＞8毫米的亚实性结节，通常考虑手术
对高风险的结节建议行外科手术。
对高危实性结节，一般是大于1.5厘米的高危实性结节，或者是大于8毫米的亚实性结节，可以考虑手术。但手术有相关的问题，看这个病例：
CT中看到的结节只有3~5毫米，手术中如何找到这个结节？所以，术中的定位是非常重要的，这也是现在肺结节外科处理的一个难点。现在有很多新的技术，比如进行术中结节的染色或者标记，对手术很有帮助。
关于肺结节的影像诊断，主要看结节的大小，看密度的变化，而容积乘以密度等于质量。将来越来越倾向于用质量对结节进行分析，因为质量比单独分开来看要重要很多。
另外，实性成分比值是可以计算的。实性成分比值等于纵膈窗最大径除以肺窗最大径，再乘以100%，现在计算机是可以计算出来这个比值的。
磨玻璃结节占比越大，恶性程度则越低；占比越小，实质成分高，恶性成分概率则高。
对肺结节可通过影像组学技术提高诊断准确性
如果把所有影像学参数结合在一起，通过计算机处理，是否能区别结节的良恶性？影像组学技术从放射影像中高通量地提取大量的影响特征，应用大量的自动化数据，特征化算法，将ROI的影像数据转化为具有高分辨率的可发掘的特征空间数据，这是未来发展的一个方向。
这是2018年发表在Radiology上的研究，把影像组学技术进行了一个特色性的提取。
再来看看IPN影响分析新概念，这是基于影像组学的影像活检，研究对象是确诊NSCLC的422个结节患者，对他们的结节进行了半自动分割，提取了12个特征，建立了SVM训练模型，这些是有科学依据的。
不同的组织浸润程度可以对应出现不同的影像学表现，因此，可以进行基于影像组学的影像活检。
刚才提到Biomarkers的问题，以后应该是肺部做CT以后如果发现问题，就应该做液体活检，把它的组学技术和影像组学技术综合起来进行大数据分析之后提出一个早期诊断的意见。这是以后的发展趋势。
人工智能在医学领域将来会发展迅速，尤其在影像学技术和病理影像图片的形态学方面会有更多优势。
如果把人工智能和大数据结合起来，对一个结节进行量化，以临床大数据、影像组学、液体活检组学数据进行综合分析，最后实现从计算机辅助诊断到计算机诊断，再到临床处理决策，这是将来的大趋势。现在有很多生物科技公司正在做这方面的努力和探索。
总结
总体来说，肺结节是临床上这些年越来越常见的问题，如果能够准确迅速地做出判断，就能避免病人的过度诊断和过度治疗，也能够早期发现肺癌，提高病人的生存。但是要知道，尤其是1厘米以下的肺结节，相对而言仍然具有挑战性，很难非常准确的判定它是良性还是恶性，这需要临床大夫进一步地探讨。我认为，对结节进行动态观察以及对结节对实性成分的变化的动态观察是非常重要的。
陈良安教授答网友问
对于1厘米以下的肺小结节，哪些影像学的表现是决定它是不是肺癌的关键因素？
陈良安教授：肺结节是不是肺癌，从影像学特征考虑，要观察大小、形态、密度等等，但非常具有挑战，因为几毫米的结节往往征象不是很明显，我个人的体会供大家参考，一是结节的微血管的变化；二是结节的动态变化。如果是磨玻璃结节，它实性成分的变化很有临床意义，在临床中应该高度重视。
低剂量CT能否做好随访工作？是否比常规的CT容易漏诊？
陈良安教授：这个问题国际上也有争议，尽管低剂量CT的剂量较低，但我认为要观察病灶的动态变化，它还是不能完全代替常规CT，尤其是磨玻璃结节的征象可能会漏掉，所以，如果高度关注这个结节，常规CT随访可能更加可靠。
50岁以上的高危人群患者如果发现了肺结节，是建议直接手术切除还是更提倡影像学引导下穿刺活检？
陈良安教授：按照标准指南，高危人群要在风险预测模型里评估是中风险还是高风险，如果是高风险可选择直接手术，如果是中风险建议先做活检。穿刺要结合临床上来具体考虑，如穿刺部位的难易程度、并发症发生的可能性等。如果结节和很多血管混在一起，或者是靠近胸膜，这个时候最好直接手术。要根据每个病人的个体情况来综合考虑。
循环血肿瘤细胞检测，对于肺结节早期诊断是否有价值？
陈良安教授：这是现在非常有前景的检测方法，与其他多种检测手段，如肿瘤细胞循环DNA以及影像组学技术等，以后将会成为一组方法，共同分析结节的良性恶性可能，给临床提供参考。但目前还没有非常好的大宗循证医学数据，所以现在各个指南里并没有把它纳入进去。
对于单发的肺结节，肿瘤标记物的检测有没有帮助？是不是一定要去做？
陈良安教授：有帮助，而且建议要做相关检测，尽管它的阳性率不是那么高，现在临床用的这些肿瘤标志物，阳性率估计在30%左右。但若能看到肿瘤标记物动态的变化，对临床来说是非常有意义的。
专家介绍
陈良安
主任医师、教授，博士生导师，专业技术二级，解放军总医院肺癌与呼吸病介入诊疗中心主任，全军呼吸病研究所所长，全军重点实验室及北京市重点实验室主任，国家和军队特殊津贴专家，中央保健专家、总后科技银星。中华医学会呼吸病学分会副主任委员，中国医师协会呼吸分会副会长 等。
梁志欣
解放军总医院呼吸与危重症医学科副主任，医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师，中华医学呼吸病分会青年委员，中国医药教育协会介入微创呼吸分会副主任委员，中国医师协会呼吸医师分会慢病预防工作组副组长，中国肺癌防治联盟全程管理委员会委员等。
* 本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，Jerry 排版。