治本才能治标，椎体骨折术后管理的综合考量
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、骨折易发为特征的全身性骨病。随着我国社会人口逐渐老龄化，骨质疏松症发生率也逐渐攀升，据2018年国家卫健委发布的首次中国居民骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为6.0%，女性为32.1%【1】。据推算，至2050年，我国50岁及以上的男性和女性的中骨质疏松症的患病率会升至7.46% 和39.19%【2】。
脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，骨质疏松性椎体压缩性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures, OVCF）是骨质疏松症最常见的并发症之一。据估计，2020年我国50岁以上人群中新发OVCF患者约为149万人，到2050年这一数字将超过300万【3】。由此可见，骨质疏松性椎体压缩性骨折已经成为我国50岁以上人群的重要健康问题之一。
OVCF的治疗主要包括保守疗法和手术疗法，其中手术疗法包括开放手术和微创手术。开放手术中往往会置入内置物进行复位固定。然而OVCF患者存在骨质疏松会导致内固定治疗稳定性差，内置物易松动脱出的情况，极大地影响治疗效果。微创手术包括椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)，可迅速患者疼痛，改善患者生活质量。随着PVP及PKP的广泛应用，术后邻近节段再骨折倍受关注。有研究报道，在432例PVP手术患者中，其中86例（19.9%）患者术后发生了186个节段的新鲜骨折，其中77例（41.4%）发生在邻近节段【4】。邻椎骨折的危险因素包括年龄、骨密度、骨折椎体的位置、术后椎体高度恢复率等【5-6】。我们不难发现，正是由于骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松，改善骨密度仍然是OVCF治疗中非常重要的一环。无论是开放性还是微创手术治疗，仍需结合规范的抗骨质疏松药物治疗，才能从根本上提高骨量及骨强度，提高手术治疗效果，降低再骨折发生率【7】。
目前国内抗骨质疏松药物根据不同作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成抑制剂、其他机制类药物及传统中药【8】。
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骨吸收抑制剂 |
骨形成抑制剂 |
其他机制类药物 |
中药 |
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☞双膦酸盐 ☞核因子κ B受体活化因子配体（RANKL）抑制剂 ☞降钙素 ☞雌激素 ☞选择性雌激素受体调节剂 |
☞甲状旁腺激素类似物 |
☞活性维生素D及其类似物 ☞维生素K2类 ☞锶盐 |
☞骨碎补总黄酮制剂 ☞淫羊藿苷类制剂 ☞人工虎骨粉制剂 |
其中RANKL抑制剂是国内最新的抗骨质疏松药物，作为国内首个RANKL抑制剂-地舒单抗于2020年6月19日获批用于骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症。地舒单抗是一种人IgG2单克隆抗体，与人RANKL结合，阻碍了OPG-RANK-RANKL信号通路，从而抑制破骨细胞的形成、功能和存活【9】。
地舒单抗的关键注册研究FREEDOM研究及其扩展研究显示，治疗第6月时腰椎、全髋、股骨颈骨密度较安慰剂显著提升【10】，治疗10年腰椎骨密度较基线增加21.7%，全髋骨密度较基线增加9.2%【11】。
对于椎体骨折患者，治疗3年再骨折风险仅10.4%，安慰剂组为17.4%，治疗10年再骨折风险甚至降为7.8%。【12】
地舒单抗在围手术期患者中也有所应用，最新的台湾研究显示，对于椎体压缩性骨折患者PVP或者PKP术后使用地舒单抗较口服双膦酸盐类药物，PVP或者PKP再次发生的部分分布风险比（sHR）显著下降（经调整sHR 0.58（0.44-0.77），P值为0.0001），在所有药物组别中sHR最低【13】。
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组别 |
未经调整sHR |
P值 |
经调整sHR |
P值 |
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口服阿仑膦酸 |
1.00 |
- |
1.00 |
- |
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伊班膦酸或唑来膦酸注射液 |
0.82（0.72-0.94） |
0.0038 |
0.80（0.70-0.91） |
0.0011 |
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地舒单抗注射液 |
0.61（0.46-0.80） |
0.0005 |
0.58（0.44-0.77） |
0.0001 |
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特立帕肽注射液 |
1.10（0.94-1.28） |
0.2581 |
1.08（0.92-1.26） |
0.3747 |
由于地舒单抗的创新机制，及显著的骨密度提升、再骨折风险降低、及再次手术风险降低等抗骨质疏松作用，目前已被多个权威指南进行推荐，2020年AACE/ACE 指南推荐在高危（无骨折史）和极高危（骨折史）患者中均推荐使用地舒单抗【14】。2019年欧洲指南中指出，地舒单抗可同时降低椎体和非椎体骨折风险【15】。2017年中国原发性骨质疏松症诊疗指南指出，地舒单抗可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险【8】。
需要注意的是，在开始地舒单抗治疗前必须通过摄入足够的钙和维生素D来纠正低钙血症。推荐在每次给药前，以及在易于出现低钙血症的患者首次给药后2周内对其钙水平进行临床监测。如果任何患者在治疗期间出现低钙血症疑似症状，应测定钙水平。如有低钙血症的情况下禁止进行地舒单抗治疗【9】。
综上所述，随着人口老龄化的发展，越来越多的人群会面临OVCF的威胁，术后要通过综合管理，来提升手术治疗效果同时避免再骨折的发生，地舒单抗的多种抗骨质疏松作用可能是术后管理的理想选择之一。
专家介绍
中华医学会骨科分会基础学组委员，
sicot中国部脊柱学组委员，
sicot中国部基础学组常务委员、
中国老年骨科分会创新与转化学组副组长
中国骨科医师协会全国青年委员
中华医学会骨科分会青年委员会微创与智能学组委员
中国骨科医师协会会青年工作委员会脊柱委员
中国老年医学会骨与关节分会脊柱学组委员
中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧弯学组委员
天津市微创脊柱委员
参考文献
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本文仅代表作者个人观点，由安进公司提供赞助，用于学术交流。希望大家理性判断，有针对性地应用。