眶上缘的那些事
最近床位上有两位病人同时做了冠状切口经额底入路的手术，一位术后出现明显的上眼睑肿胀，而另一位完全无此反应。毫无疑问，这一定跟上眼睑静脉回流障碍有关，于是再次复习了Rhoton教授的一篇相关文献（Yoshioka N, Rhoton AL, Jr. Vascular anatomy of the anteriorly based pericranial flap. Neurosurgery. 2005）。文中从保护骨膜瓣血运的角度对眶上缘区域的解剖作了精简的诠释，而我借此机会小小思维奔逸了一番，挖了挖这一区域咱神经外科会遇到的一些其他问题，跟整形外科也有不少交叉。下面就从解剖出发，边看图边挨个掰一掰眶上缘的那些事。
一、骨性解剖
除了最常说的眶上孔（supraorbital foramen）和眶上切迹（supraorbital notch），其实还有很多骨性小细节，看图：
图1：眶上缘相关骨性解剖。左图：26-眶上缘（supraorbital margin/rim），2-眉间、“印堂”（glabella，位于两侧眉弓之间），3-鼻根（nasion），4-眉弓（右图更明显，superciliary arch，又称supraorbital ridge、brow ridge，眉毛eyebrows位于其下缘），5-额切迹（frontal notch，又称滑车上切迹supratrochlear notch），6-眶上孔（supraorbital foramen），34-额鼻缝（frontonasal suture），35-额上颌缝（frontomaxillary suture），25-额颧缝（frontozygomatic suture）
这里插播几个咬文嚼字
skull：包含了下颌骨在内的颅骨总称
cranium：不包含下颌骨在内的颅骨
calvaria：指容纳脑的skull上部，即颅腔cranial cavity；颅盖cranial vault为其顶，颅底cranial base或skull base为其底
facial skeleton：skull的前部
二、软组织解剖
2.1 眶上缘区域的软组织层次
向上续额部头皮下部，即为神外熟悉的头皮5层结构，见下图；向下则续上眼睑，眼科和整形外科的领域，详见后文。
图2：额部头皮的5层结构
咬文嚼字
骨膜——periosteum为其总称；不同部位有特定词汇，在颅cranium外则为颅骨膜pericranium；在颅内构成硬脑膜dura的骨膜层periosteal layer；在眶内为眶骨膜periorbita，并与眶隔orbital septum相延续（见下文）。
注意一个非常重要的但尚存争议的概念——浅表肌肉筋膜系统superficial musculoaponeurotic system (SMAS)，目前共识的是，在颅盖部，其组成为帽状腱膜galea aponeurotica向四周延伸并分裂成深浅两层而包绕额肌、枕肌、耳周肌等；向颞部延续为颞顶筋膜temporoparietal fascia，又称颞浅筋膜superficial temporal fascia；面部部分表情肌包含于内，并向下延续于颈阔肌platysma。与腮腺、咬肌的关系似乎仍有争议。
另一个有争议的话题是这里的脂肪垫，我个人接受3层脂肪垫的概念，第一层为帽状腱膜下脂肪垫subgaleal fat pad，面神经颞支即行于其中；第二层为筋膜间脂肪垫interfascial fat pad，很多文献又称为浅层脂肪垫superficial fat pad（其实不是最浅层了），位于颞肌筋膜（颞深筋膜）浅层和深层之间，是我们额颞开颅时行筋膜间入路保护面神经的操作间隙；第三层为深层脂肪垫deep fat pad，本质是面部颊脂肪垫buccal fat pad从颧弓后向上“挤”到颞肌表面的一部分，作用可能是减少咀嚼肌运动时的磨损，另外还挤入颞下窝、翼腭窝的多个间隙内，上一篇《神外“IMax”》也提到了这一层脂肪垫在暴露上颌动脉中的意义。具体请参见川哥《Q的神外随笔》的《颞区筋膜的补充及答案》以及Rhoton教授的经典文献Poblete T, Jiang X, Komune N, Matsushima K, Rhoton AL, Jr. Preservation of the nerves to the frontalis muscle during pterional craniotomy. Journal of neurosurgery. 2015;122(6):1274-82.
图3：SMAS与颞部头皮层次、脂肪垫
继续咬文嚼字
scalp：头皮，有头发覆盖的颅盖区域的软组织，包被顶部和枕部，不包含额部，与颞部有交集（取决于耳前发际线）
scalpel：手术刀
图4：头皮（蓝线）、颞部（红线）、额部（黑线）
2.2 肌肉解剖
额部肌肉属于上述软组织5层中的第三层，包含在SMAS内。肌肉又分成3层：
浅层——额肌frontalis、降眉间肌procerus、眼轮匝肌orbicularis oculi muscle
中层——降眉肌depressor supercilii muscle
深层——皱眉肌corrugator supercilii muscle
图5：眶上缘肌肉。这里尤其注意最深层的皱眉肌，其分为两个头，斜头oblique head和横头transverse head。该肌肉下文还有重要戏份。
2.3 上眼睑的解剖
这是眼科、整形外科的领域，咱神外还是陌生的，因此稍记得详细些。上眼睑大体分为前后两层lamellae，由眶隔orbital septum分隔。眶隔可理解为骨膜periosteum的颅骨膜pericranium与眶骨膜periorbita转折处伸向眼睑内、遮盖眼眶开口四周的“屏风”，进一步连接至上下睑板tarsus；而这转折缘，绕眶缘一周，称为眶弓状缘arcus marginalis，其在整形外科的下眼袋切除术lower blepharoplasty中意义重大。前层包括皮肤和眼轮匝肌，后层包括上睑提肌腱膜levator aponeurosis、Mu¨ller肌Mu¨ller muscle，以及睑结膜palpebral conjunctiva。上述眼睑内骨膜结构的起承转合在下文中也有重要戏份。
图6：眼睑解剖，下图为下眼袋切除术原理
这里忍不住提一个结构——重睑沟upper eyelid crease，就是俗话“双眼皮”的关键结构。它的解剖学原理是什么呢？仔细看上方的左图，上睑提肌附着点有两个，首先是眶隔，然后另一部分继续向前下附着于皮肤，该附着处即是闭眼时眼睑完全下垂后看到的重睑沟。可以想象，睁眼时该肌肉收缩，即可牵动皮肤附着点下方的眼睑向上抬起，而该附着点上方的眼睑则保持相对下垂松弛，两者形成的皱襞即为“双眼皮”。再仔细看中图，上睑提肌的附着点似乎仅有眶隔，故当其收缩时，整个上眼睑皮肤一起整体上抬，因此就是“单眼皮”。知道了这些，那双眼皮手术（upper eyelid blepharoplasty）的基本原理也就清楚了，即通过手术，将上睑下部的皮肤缝合在上睑提肌腱膜或眶隔、上睑板这些随睁眼能上抬的结构上，人为地构建一条重睑沟。这里说了这么多重睑沟，当然对咱神外也是有意义的，见下文。
图7：重睑沟与双眼皮手术
三、神经血管解剖
3.1 神经
感觉神经
眶上神经supraorbital nerve（SON）、滑车上神经supratrochlear nerve（STN），均起自三叉神经眼支V1的额神经frontal nerve；另外与上述神经存在吻合的还有起自V1的鼻睫神经nasociliary nerve的滑车下神经infratrochlear nerve、起自上颌支V2的颧神经zygomatic nerve的颧颞神经zygomaticotemporal nerve。
SON分为浅支superficial branch（内侧支medial branch）和深支deep branch（外侧支lateral branch）；STN仅有一支（浅支）。浅支司皮肤感觉，深支司骨膜感觉。
图8：额部感觉神经总览
运动神经
面神经facial nerve的颞支temporal branch或称额支frontal branch，主要支配额肌、眼轮匝肌上外侧部、皱眉肌的横头。眼轮匝肌下外侧部由面神经的颧支zygomatic branch支配。眼轮匝肌内侧部、降眉间肌、降眉肌、皱眉肌的斜头，均由面神经的另一特殊的分支——内眦神经angular nerve（2006年由Caminer命名，参照内眦动脉angular artery的翻译）支配，内眦神经为面神经颊支buccal branch接受颧支纤维汇合而成，与内眦血管伴行。
图9：面神经颞支（额支）、内眦神经的走行和支配
3.2 血管
动脉
眶上动脉supraorbital artery、滑车上动脉supratrochlear artery、鼻背动脉dorsal nasal artery均起自颈内动脉系统来源的眼动脉ophthalmic artery，均分为供应皮肤的浅支superficial branch和供应骨膜的深支deep branch；颞浅动脉superficial temporal artery起自颈外动脉系统，与眶上动脉（深支为主）存在广泛吻合。
图10：额部动脉总览
静脉
引流骨膜的深部静脉和引流皮肤的浅部静脉，分别形成深支和浅支，由内向外依次汇聚成滑车上静脉supratrochlear vein 和眶上静脉supraorbital vein，一部分入眶经眼上静脉superior ophthalmic vein汇入海绵窦，另一部分在面部形成内眦静脉angular vein；在更外侧则引流入额静脉frontal vein，随后继续汇入颞中静脉middle temporal vein和颞浅静脉superficial temporal vein。滑车上静脉、眶上静脉、颞中静脉、颞浅静脉这些纵向静脉主干之间存在一横向走行的眶上横静脉transverse supraorbital vein。
图11：额部静脉总览
四、临床的那些事
4.1 双额骨膜瓣的制作
这就是开篇提到的临床问题，涉及的解剖学基础即如何保护这层骨膜的神经、血供和回流。上文已经把这些要素分别单独罗列了，现在就是把它们“排列组合”的问题了。
A、上述神经血管从眶内到额部的走行层次是如何的？
之前在《庖丁解牛——海绵窦的膜性解剖》系列中，反复强调了硬膜间interdural的概念，整个眼眶，除外视神经和眼动脉分支视网膜中央动脉是位于硬膜内（硬膜的脑膜层、即视神经鞘包绕），其他所有结构均为硬膜间（脑膜层即视神经鞘，骨膜层即眶骨膜，两者之间）。在眶缘处，眶骨膜向上和向下分别延续为颅骨膜和眶隔。眶内的神经血管在此处需穿破眶隔，才能来到眶外，而此时它们走行的层次即位于颅骨膜以浅、眶缘最深层肌肉皱眉肌（SMAS下部）以深，即头皮五层结构的第四层——疏松蜂窝组织层loose areolar tissue内，因此，它们仍然同眶内那样贴着骨膜层走行，只不过从眶内的位于骨膜层下方翻转到了上方。接下来，神经血管的深支继续留在这一间隙（第四层），贴行于骨膜层（第五层）表面对其支配；浅支则需在上行的过程中穿梭SMAS层（第三层）、进入皮下组织（第二层）最终支配皮肤（第一层）。换句话说，不管是神经血管的深支和浅支，在出眶之后，它们的主干一定都会在疏松蜂窝组织层（第四层）内走行一段距离；而作双额骨膜瓣所在的分离间隙，就是这一层，故存在损伤神经血管主干的风险。
图12：额部神经血管深浅支的走行层次。上左：皮下分离暴露浅支；上右、中中：SMAS下分离（即帽状腱膜下分离）暴露深支和主干分叉情况；中右：骨膜下分离可见深支位于骨膜的浅层；注意下右的图很容易让人误解，下中为SMAS下分离暴露了骨膜及其表面的深支，下右为骨膜下分离，此时所有深支均应该被掀起（同中右），但作者也许为了更清晰地显示深支而将其与其深面的骨膜单独保留在颅骨表面，容易让人误解为深支走行在骨膜的深面。
B、眶上孔的存在对上述层次走行的影响？
首先，眶上孔supraorbital foramen出现的概率并不高，大多数情况，这里仅仅只是个眶上切迹supraorbital notch。这个孔实际并非孔，而是个短小的管道，与颅骨大多数孔道一样，其管腔壁的膜性结构是骨膜层。因此，很好理解，当神经血管经此孔道穿出眶内进入眶上时，仍然同上文一样，进入到了疏松蜂窝组织层（第四层）。因此，眶上孔的存在，对于双额骨膜瓣的制作（SMAS下分离）无影响，但对于骨膜下分离整个额皮瓣，由于限制了眶上神经（深支为主，见下文）的前移，而需要处理，方法为沿着该孔道的顶壁将其与其下壁所在的局部眶缘一起从整个眶缘上分离下来，即，使眶上神经连同其完整孔道一起掀开。
图13：左长图：眶上神经孔的膜性构造；右侧展示Fukushima骨膜下分离时处理眶上神经孔的技巧。注意：右上行三图，在骨膜下分离时显露了穿出眶上孔的一小段眶上神经，其应该由骨膜层包绕，该骨膜层为孔道内向额部的延续，只是在实际操作中，由于牵拉这一段神经，其表面包绕的骨膜层往往被撕裂，而容易误解成：该段神经位于骨膜深面、孔道内神经也没有骨膜包绕而是直接贴着颅骨表面。
C、保护这些神经血管的关键？
关键，就是在疏松蜂窝组织层内、从额顶部向眶缘分离的距离，即分离的最下端（骨膜瓣的蒂部）应确保高于主干分出深浅支的水平，因为一旦分到该分叉水平，则易离断神经血管、电凝等操作而造成损伤。那么这个分叉的水平在哪里呢？开篇Rhoton教授的文献给出了答案。绝大多数（80%）的动脉分叉位于眶缘水平（下图B），小部分（20%）位于眶缘上方约8mm处（下图C）；眶上横静脉，约56%位于眶缘水平（下图E），44%位于眶缘上方约9.2mm处（下图F）。神经的分叉情况文中并未给出，因这并不影响骨膜瓣的存活。因此，结论是，向下分离的最下端应高于眶缘水平10-15mm。
图14：眶上动静脉分叉的模式
4.2 额部偏头痛的外科治疗
这个话题可能相对陌生，传统理论认为偏头痛migraine是个靠药物治疗的内科疾病。但近来，整形外科界有大量临床和解剖学证据支持偏头痛的“周围神经卡压”学说，解除神经走行过程中周围结构的卡压，即可缓解症状。我们科室也诊治了一些这样的病人，结合该领域文献，谈谈这里面有关的眶上缘-额部解剖。
这里的关键问题，即眶上神经和滑车上神经从眶上裂到额部，其走行过程中易受到哪些结构的卡压？
第一个想到的当然是眶内，然而此处空间较大，神经走行于眶内脂肪之间，目前也没有证据提示此处存在卡压。
第二个部位即神经出眶处。先说没有骨性孔道（眶上孔）的情况。回到上一节A点，眶上神经和滑车上神经在分别贴着眶上切迹和滑车上切迹（额切迹）时，均需要穿过附着在此处的骨膜结构——眶隔，那么容易想到，这一膜性结构的异常增生（fascial band，periosteal sleeve），显然可能形成卡压。Janis教授对眶上切迹处的卡压情况进行了分类。滑车上神经应该也存在同样的情况。
图15：眶上切迹处骨膜结构增生形成fascial band对神经的卡压类型
当眶上孔存在时，骨性孔道的狭窄当然可以是潜在的卡压点，也需经手术解除。这里需要进一步说明眶上孔和眶上神经的关系。在上一节B点中，只是提到了眶上孔出现的概览并不高。有综述，眶上孔存在的概率为26.6-50%，眶上切迹存在的概率为50-71.6%，两者同时存在的概率为1.8-7.8%。眶上神经分叉形成深浅两支的部位可以在眶内或眶外，我将其与眶上孔的关系这么概况：1、当孔存在时，深支绝大多数情况下都从孔内走行；2、当孔内走有神经时，那总会有深支，常伴有动静脉的深支；3、孔内没有神经走行的情况很少见，此时仍有动静脉的深支穿行；4、眶上神经浅支绝大多数在孔外走行，偶尔会发出一细支跟随深支进入孔内。由此想到另一个临床问题，累及V1的带状疱疹后三叉神经痛，欲行眶上神经切断术时，首先需明确存在怎样的孔道形式，而后才可确保深浅两支都被切断。
图16：眶上孔、眶上切迹、眶上神经的关系，经眼睑眶上神经孔切开术（STN foraminotomy）予以减压
第三个部位是神经穿梭肌肉处，尤其是皱眉肌corrugator supercilii muscle。该肌肉位于最深且最下方，其收缩运动即可能对穿梭其中的神经形成卡压，因此临床上偏头痛常与情绪紧张（皱眉）有关。对于眶上神经而言，深浅支几乎都只是在皱眉肌深面走行，浅支越过皱眉肌上缘后再穿梭额肌浅行，但也会出现浅支或深支的某一分支进入皱眉肌的情况。对于滑车上神经，仅有浅支，故存在全部穿梭、部分穿梭、不穿梭三种情况。对于这一卡压因素，粗读文献，观点是完全切除皱眉肌。
图17：皱眉肌对眶上神经（左）和滑车上三角（右）的卡压类型
第四个部位可能是神经与血管相交错处，该情况存在很大变异性，但目前尚无明确解剖学研究。临床上，在做神经减压的同时进行伴行血管的电凝切断，也是常规步骤之一。
因此，额部偏头痛的手术原理，就是尽可能解除上述所有卡压因素，包括骨膜束带的切除、骨孔的开放、伴行血管的电凝切断、皱眉肌的切除。手术入路包括经眼睑transpalpebral、内镜endoscopic、额辦入路coronal approaches，其技巧及优劣对比不再深究。
图18：左起一二列：经眼睑入路；左三列：经内镜入路；右列：额辦入路
4.3 经眉弓入路对面神经颞支的保护
Perneczky大神的经眉弓入路（supraorbital keyhole approach、supraorbital transeyebrow approach、transciliary supraorbital approach）是锁孔神经外科的巅峰之作。然而，文献报道术后有额肌瘫痪的可能，且几乎没有针对其进行的深入研究。最近，Gardner、Miranda大神联手对此问题作出了解剖学解读，对入路进行了改良。
首先再简单“老生常谈”一下面神经颞支走行的层次问题，具体可见燕东童鞋发表在《神外资讯》上的《老生常谈？——面神经颞支的保护》，其实简单来说，只需记住一句话，面神经颞支在颧弓上方区域（包括颞部和额部），始终走行在SMAS的深面、疏松蜂窝组织层内。因此，在颞部就是位于颞浅筋膜（颞顶筋膜）深面，这里还有第一层脂肪垫（见上文）；在额部就是位于额肌-眼轮匝肌-帽状腱膜层深面，由此进入额肌、眼轮匝肌上外部。另外一个问题是其走行的方向，在颞上线几乎是垂直颞上线横跨其上，在额部则几乎是水平进入肌肉。这些都是术中重要的解剖学依据。
图19：面神经颞支走行的层次和方向
接下来就对比Perneczky和Gardner、Miranda的图，一比优劣。
图20：左三列：Perneczky法，右二列：Gardner、Miranda法
Perneczky法，为了保护面神经，皮肤切口的深度仅仅到皮下，随后沿皮下间隙向额颞部分离，保留了SMAS的完整，这就暂时保护了位于其深面的面神经，这与翼点入路的起始分离层次是不同的，后者切口深至SMAS，沿帽状腱膜下疏松蜂窝组织间隙分离，理由是这一层最易分离，且该处尚远离面神经而可放心进入。然而，最下方一图，可以看到在额部对SMAS+骨膜进行全层切开，其中额部横向切断额肌，此时位于额肌深面的面神经走行也几乎为横向，因此没问题；但在颞上线处，切口转折而平行颞上线，这一切口就极有可能将此处横跨颞上线的面神经颞支的最上部分切断了。
再来看Gardner、Miranda的图，其技术的改进主要是针对上述颞上线区域的问题，因此，核心改进点见右上角图B，将原先Perneczky切口的红线部分移除（将n形改为L形），同时强调横向部分离眶缘31mm以上而高于面神经进入额肌的最高点（绿箭头），随后在外侧改为继续横跨颞上线向外切开至颞肌筋膜浅层，进入筋膜间脂肪垫（第二行图A），即同翼点开颅的筋膜间技术。颞部空间的扩大可通过继续向颧弓方向切开颞肌筋膜浅层，但强调需保证在面神经颞支的后方（图C、图D）。最后在颞部行骨膜下剥离牵开颞肌（图F）。
Gardner、Miranda的方法，注意到了颞上线区域面神经走行的方向，因此确实优于Perneczky的方法。但是，就这组解剖图而论，还是存在明显的错误。图B中，已经可以看到面神经颞支，说明间隙已经是在SMAS（额肌-帽状腱膜-颞浅筋膜）的深面了，即帽状腱膜下疏松蜂窝组织间隙，而非皮下，其内侧的眶上神经也应该是深支了，这样的暴露显然是危险的、极易损伤神经；Perneczky最初的技术中，明确说明是皮下分离，估计是文中为了显示面神经的走行而特意为止。另外，对颞肌的分离运用到了筋膜间技术，这一技术的初衷是在额颞辦时单独下翻颞肌来获取颞窝空间，而为了保护颞肌筋膜以浅的面神经不得不发明的。而在经眉弓入路中，并不需要也不可能凭借单独下翻颞肌来暴露颞窝深部空间，因此个人感觉这里运用筋膜间技术有点多此一举了，完全可以按照Perneczky原先的方法直接切开颞浅筋膜-疏松蜂窝组织-颞肌筋膜-颞肌全层到骨膜，只不过切口如上所述尽量横向而已。另外，图C向下剪开颞深筋膜浅层（实际上应该包含颞浅筋膜-疏松蜂窝组织-颞深筋膜浅层）的方向虽然强调了须在面神经颞支的后方，但实际中很难保证，还是很容易又变成了原来转弯的纵切口。
4.4 经眼睑切口的锁孔翼点入路这一入路
该入路Minimally invasive transpalpebral 'eyelid' approach，由Abdel Aziz、Keller大神等人于2011年发表在《Operative Neurosurgery》上，虽然貌似并未普及，但其中运用到的解剖学原理也挺有意思，简单看图说话。
图21：经眼睑切口的锁孔翼点入路。左侧，A：重睑沟皮肤切口避免面神经损伤的原理；B-C：切开皮肤、眼轮匝肌，进入眼睑前层，随后切开眶隔，进而行额部骨膜下分离的原理；中，B：横向切开眼轮匝肌暴露眶隔；C：暴露眶上缘骨膜；D：在眶上缘处切开骨膜，离断额骨膜和眶隔-眶骨膜。右：B：骨膜下分离至颞上线；C：在颞上线处继续骨膜下分离颞肌；D：直至向外侧可至翼点。
简单来说，这是上面的经眉弓入路的姐妹版，不同之处在于：1、皮肤切口更低，位于整形科常用的重睑沟upper eyelid crease（见上文），好处在于同样美观，且向外有足够的“安全区”避开面神经，而且沿着重睑沟的上缘切开，可以确保进入眶隔前方的眼睑前层（见图6），而不会损伤后层的上睑提肌等结构；2、同样是皮下分离后，SMAS切开的位置位于眼轮匝肌而非额肌，横向切口同眼轮匝肌纤维走行，因此更保护肌肉；3、切开SMAS后同样不在疏松蜂窝层内过多向额部分离，以防止面神经损伤，而是在获取足够眶上缘空间后即继续切开骨膜，切开骨膜的位置为眶上缘处略靠额骨，可在保护眶骨膜的基础上，将眶骨膜-眶隔与额骨膜完全分离，随后沿骨膜下剥离额骨膜。接下来就是安全的骨膜下分离了，因此无需担心颞上线处的面神经，一直可以暴露翼点。
这些是近期从眶上缘-额部解剖出发的一些学习和思考，本来零零散散，经过断断续续几天的记录，暂时算是理顺了。都是些不起眼的小细节，但外科手术就是由无数个小细节组合而来的。上周末参加了苏州蛇牌学院颅底学习班，听取了日韩大师们的讲课，更是为他们追求细节极致的工匠精神所折服。
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