茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（上）
茎突隔膜（styloid diaphragm，SD），初见此名词是在Fukushima教授所著《Photo Atlas of Skull Base Dissection》后颅窝解剖一章中；在日常工作中，大量的乙状窦开颅让我几乎能天天跟SD打交道（详见《乙状窦后的那些肌肉——小增补》）。然而长期以来，却始终不知其得名的由来，不知其与茎突究竟有何渊源，这种“管中窥豹”的感觉甚是难受。近日有机会进行了数例CEA及面-舌下神经吻合手术的暴露，查阅相关文献，才发现已与SD再次正面交锋了。循着SD进一步深入学习，又对头颈部、颅底的筋膜层次，以及基于此的颞下窝、咽旁间隙等颅底间隙的空间排布有了新的认识；但此部分内容繁杂且争议尚多，故在此先作一阶段小结。
图1：左，Fukushima解剖所示枕下区域的SD（图中未标记的脂肪组织）；中，乙状窦后开颅所见的SD及其深面的枕动脉OA；右，CEA暴露过程中于胸锁乳突肌SCM前方、颈内静脉IJV外侧的SD
一、头颈部筋膜解剖的传统认识
神外医生熟知的头皮层次其实只是整个头颈部筋膜体系中的一部分；头颈外科学提到的颈部筋膜解剖也多是针对舌骨以下层面的模式解剖；而舌骨到颧弓之间的区域，即颅-颈交界区、颅底下表面的筋膜解剖则少有述及，也是此次试图理清之处。在这之前，先复习一下传统的颈部筋膜解剖。看图说话。
图2：摘自《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy.2ed》
图3：摘自《Sobotta Atlas of Anatomy: Head, Neck & Neuroanatomy.15ed》
图4：摘自《Grant's Atlas of Anatomy.14ed》
图5：摘自《奈特人体解剖彩色图谱》
粗看这些经典解剖图谱，似乎都差不多，颈部筋膜大体分为颈浅筋膜（superficial cervical fascia，SCF）和颈深筋膜（deep cervical fascia，DCF），后者又进一步分为数层。但仔细看图，却可发现很多细微的差异，除去相同结构不同命名外，别的例如：颈深筋膜到底分为几层？舌骨下肌群到底有无筋膜包饶？舌骨上间隙是颈深筋膜浅层分裂包饶还是介于浅层和中层（肌层）之间？到底有无颊咽筋膜（buccopharyngeal fascia，BPF）……
与筋膜伴随的另一个概念即“间隙”（space，spatium），上面这些图谱里的间隙，至少从概念上是统一的，都是筋膜之间潜在的空间，例如咽后间隙、胸骨上间隙。然而，再看看影像学圣经级图谱，这一认识又被推翻了。
图5：摘自《Diagnostic imaging Head and neck.3ed》
从上图可见，影像学体系中的“space”不仅包括经典解剖学中的潜在间隙，还包括了含有肌肉、腺体等具体结构在内的固有空间；这对影像的解读确实有帮助，但却加剧了这些解剖概念的混乱程度。
另外，外科应用解剖对上述某些间隙的定义又与影像学或经典解剖不同。例如，Rhoton解剖中的咽旁间隙（parapharyngeal space，PPS）包含了茎突前（prestyloid）和茎突后部分（poststyloid compartment）（这种划分和命名在外科领域也存在争议，见下篇）；而影像学的PPS则不包含所谓的颈动脉间隙（carotid space，CS）；而CS恰恰是Rhoton解剖中PPS茎突后部分的重要组成。
图6：Rhoton解剖（左）和影像解剖（右）对咽旁间隙界定的差异
头部筋膜解剖的混乱程度也早已被神外医生熟知，光一个颞部的头皮层次就五花八门（详见《老生常谈？——面神经颞支的保护》、《颞区的筋膜和面神经走行》）。由此可见，先抛开更为复杂的颅颈交界区，单单颈部的筋膜层次就混乱不堪。
二、头颈部筋膜及间隙的新规范
根据最新第41版《Gray's Anatomy》相关章节的引文，似乎找到了上述局面的“混乱之治”。具体参阅新西兰的Alice K. Guidera教授的两篇review：
Guidera AK, Dawes PJ, Stringer MD. Cervical fascia: a terminological pain in the neck. ANZ J Surg. 2012;82(11):786-791.
Guidera AK, Dawes PJ, Fong A, Stringer MD. Head and neck fascia and compartments: no space for spaces. Head Neck. 2014;36(7):1058-1068.
作者首先查阅了大量的解剖学著作，对文献中的命名作了总结，下面的图片一目了然，也被《Gray's Anatomy》直接引用。
图7：Guidera教授罗列的筋膜命名
图8：Guidera教授罗列的间隙（舌骨下）命名
图9：Guidera教授罗列的间隙（舌骨上）命名
以上是对传统认识的总结。但作者随后又提出了一套新观点，核心思想是，所谓的space应该是“潜在”间隙，是“no content”，而人体其实不存在绝对的潜在间隙，“no space for spaces”，因此应该用“compartment”（中文翻译为“间隔”？）来命名。相应地，取消了DCF浅、中、深层次的人为划分，取而代之的是包饶具体“compartment”的具体筋膜。详见下表。
表1：传统与新的颈部筋膜对比
表2：传统与新的头部间隙（间隔）对比
表3：传统与新的颈部间隙（间隔）对比
图10：新的筋膜-间隔体系示意图
图11：头颈部筋膜-间隔的逐层解剖示意图
小结几点：
新命名系统固然更合理，但基础仍是对传统命名的认识，从帮助理解和记忆的角度来说，DCF的三层划分还是很有用的；
新命名系统再怎么具体到独立结构，也无法改变其人为划分的主观性，需时刻谨记解剖客观存在的复杂性、变异性和混乱性；
每个筋膜和间隔都有其上下延伸，对于颅底外科来说，尤其是颈部向头部的延伸和对应关系，需从宏观上理解。例如，颈浅筋膜（颈阔肌）与头部的面肌、帽状腱膜、SMAS为同一层次；颈深筋膜浅层（封套层、胸锁乳突肌-斜方肌筋膜）与咬肌筋膜、颞肌筋膜为同一层次。当然，这里还存在太多争议，见下篇；
注意peri-、pre-、para-等前缀的细微差异；
椎体前方的alar fascia和寰枢关节中的alar ligament注意区分；
还存在很多仍未明了的问题（见下篇）：腮腺筋膜的组成，胸骨上间隙的形成，颈动脉鞘的来源……
讲了这么多，其实才刚刚开了个头，我们的主角——茎突隔膜（styloid diaphragm，SD）还没有登场。颅底筋膜的其他重要角色，诸如咽颅底筋膜（pharyngobasilar fascia，PBF）、颊咽筋膜（buccopharyngeal fascia，BPF）、茎突咽筋膜（stylopharyngeal fascia，SPF）、翼间筋膜（interpterygoid fascia，IPF）等等，以及那么多的颅底韧带及其相关的临床意义也将在下篇中一一整理。
参考文献：
Guidera AK, Dawes PJ, Stringer MD. Cervical fascia: a terminological pain in the neck. ANZ J Surg. 2012;82(11):786-791.
Guidera AK, Dawes PJ, Fong A, Stringer MD. Head and neck fascia and compartments: no space for spaces. Head Neck. 2014;36(7):1058-1068.
《Photo Atlas of Skull Base Dissection》
《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy.2ed》
《Sobotta Atlas of Anatomy: Head, Neck & Neuroanatomy.15ed》
《Grant's Atlas of Anatomy.14ed》
《奈特人体解剖彩色图谱》
《Diagnostic imaging Head and neck.3ed》
《Gray's Anatomy.41ed》
《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》