辨寒热和方证对应都是基本功

一、寒热不辨疗效差

案例一:有一个病人患老年慢性支气管炎十多年了,之前的大夫开了一个方子,前三味药是桑自皮、瓜蒌、黄芩。我问病人:“那么你主要怎么着?”他说:“咳嗽。”我问:“有痰没有?”他说:“有,清痰。”我问:“这个病什么时候重?”他说:“冬天重,越冷越重;天越凉越重,夏天吹空调也加重。”我问:“你大便干还是稀呀?”他说:“肚子就怕凉,吃根冰棍马上上厕所。”我问:“那你痰有没有黄的时候呀?”他说:“没有,清稀的,咳得厉害时就开始喘了。”我问之前的大夫:“病人脉沉细,你觉得你开的方子对不对?在临床当中,明显看到这个病人是一派虚寒,这种情况还清热?”很多病人都说挺信中医,但是吃了好多中药就是没有效果。我看他们以前的病历发现,之前大夫对他们的治疗就是“以热增热,以寒增寒”。

案例二:有一个病人疲乏无力,走得多就喘、出汗,老觉得累,舌质红。我问他:“除了累你还有什么感觉?”他说:“嘴里又干又苦。”我问:“你口渴吗?”他说:“口渴。”我问:“你愿意喝热的还是愿意喝凉的?”他说:“就想吃凉的,我喝饮料从来都喝冰镇的,大便有的时候还干。”我给他开了一个方,效果非常好,吃完五六剂,病人非常精神。他说:“大夫,原来我吃过好多补药都没效果,怎么你这药力量这么强?”我说:“补药就是大黄(大柴胡汤)”

我有位朋友说了一个医案:有个病人,你拍他身上任何地方他都打嗝,

自己拍也会打嗝,就这么一个怪病。其实我也遇到过这样的病人,但是这不是主诉,我是在问病史的过程中知道他拍哪儿都打嗝。我的朋友说他的体会是:好多怪病、疑难病,当你觉得辨证无从入手时,就从血分来考虑,他说他就用血府逐瘀汤,药用酒煎。治了好多病人,效果非常好。

案例三

我有一个朋友的亲戚在石家庄的和平医院住院,是癌症晚期,好像是宫颈癌,还有各处转移。请我去会诊,什么情况呢?“肚孑胀、吃不下饭”,请我会诊的目的是治疔吃不下饭。她面色苍白、畏寒、肢冷、便溏。我诊断思路很清晰,就用了一点相应的药物。我问她:“你怎么这么年轻就得这么重的病,这个不是一天得的,平时肯定有表现,你平时觉得有没有和别人不一样的地方?有没有什么顽固的症状?”她说:“有,嗓子疼,十多年以前就是嗓子疼。”我问她:“你是怎么治的?”她说:“用了好多消炎药,用了效果也不好,也用过中成药。后来我就坚持吃一种药——牛黄解毒片。就觉得火气大,那就常年吃吧,吃了两年多。”她还贵在坚持,每天吃,吃了两年多。这个我不好说什么,我们知道《伤寒论》里治咽痛用什么?用半夏散及汤。药物组成是半夏、桂枝、甘草,没有一味凉的药,都是温的药。我自己也体会过嗓子疼,早晨起来出门诊,坐在那儿,嗓子疼,窗户开着,觉得有点凉,怎么越冷越疼?怎么风越吹越疼?敢情就是寒凝,并不是热聚到这儿,而是寒凝到这儿了。寒凝在腿上能腿疼,寒到头上能头疼,寒凝在咽部为什么不能咽痛呢?这个病人本来就是寒凝,平时肚子特别怕凉,爱上厕所,每天两三次,稀的。有多少火啊?她吃两年清火药是以寒增寒,这个教训的代价非常惨痛!临床当中也很常见

案例四:我们单位的一位领导,是河南卫视的梨园春擂主,把专业选手都打下去了,戏唱得特别好。她这几年就是咽

痛、声嘶、说不了话。这个病多年反复发作,老吃药,抗生素、清热的含片

没少用,但都无效。找我一看,症状有:咽痛,咽痒,声嘶,咳吐清痰,遇冷加重,腹部恶寒而便溏,下肢恶寒。她的腿特别怕凉,经常穿得很厚,冬天特别怕冷。这影响很深,痛经、经量少、不孕,脉沉细。她就是有虚寒

需要用温的药。八纲辨证,辨明方向再选合适的方药就行了。我给她开了半

夏厚朴汤合半夏散及汤,告诉她喝了以后慢慢往下咽,吃了三剂就好了。

我们简单分析一下她的发病过程:她本来就虚寒,虚寒自然导致气血运

化缓慢了,寒了自然会生湿。扶阳派有种说法叫“离照当空,阴霾自散”,

如果阳气特别旺,体内一团火,她就不会有水湿。水湿积聚化成痰饮,寒凝

了,气滞;气滞了,血瘀;血瘀了,有寒又有痰了,癌症不就是气滞、血瘀痰凝?很清晰的,得这个病的根源就是因为有寒。她体内的寒这么厉害,还在用清火药。我们可以反思,有没有这种以热增热、以寒增寒的情况。

以上案例说明不辨八钢不知寒热怎么可以治好病呢

二、方证不对难取效

伤寒论第317条明确指出:“病

皆与方相应者,乃服之。”辨证是对的但是没有效果的很大原因是方证不对。

提到方证,我们可以看一看《中医内科学》教材里面的一段,泄泻里有寒湿

泄泻,症状是这样描述的:泄泻若外见风寒,则见恶寒、发热、头痛、肢厥

不知道大家当年学教材的时候是怎么学的,不知道有没有人背过,反正我是

没有背过。我们背的是:证一寒湿泄泻;然后治法—芳香化湿,解表散

寒。这就有问题了,我们都记住了寒湿泄泻就要解表,就用藿香正气散,我

们可能记得的就是这个,并没有记这些症状,但其实症状里已经说清楚了,

如果兼有外感风寒,还伴有这些外感症状的时候用藿香正气散,而我们记的

时候就是寒湿泄泻用藿香正气散,所以用了不会有效。这是一个解读,这就

是为什么我们觉得教材背得也很好,为什么用这个方没有效果?没有看症状

我们辨证的依据是症状。

我的一个老病号,他是面部以鼻子为中心一大块红了,长红斑,有时还

有点痒。他说:“我找了一个京城的名医,皮科的名家,开了一个方子,我来

这里的目的就是抄方。”我一看,当时就告诉他:“你这个方我不建议你用

你用了的后果是开始可能会有用,但是再吃肯定病情加重。”结果确实是这

样,他吃了三剂后回来找我,病情加重了!整个脸全红,酒糟样的。他问

当时你给我抄方的时候,怎么就知道吃了刚开始有用,后边会加重呢?”

简单,我们看看辨证的依据:当时他是面部有红斑,口干,咽痒,但是胃

痞满、腹部恶寒、时有便溏、肠鸣时作、肚子还胀、腿特别怕凉、歇沉

这个用八纲辨证就是上热下寒、本虚标实。分析原因是因为下寒导致的水饮水湿化热。我们再看看这个方子就明白了,为什么我说他会先有效果后加重?

这个方子没记下来,但是我记住这个方子有12味药,却连甘草都没有,都是

清热、寒凉药。用这个方子必然加重他的本虚下寒,所以我告诉他这个方子

恐怕加重病情,果不其然。这不就是违背了八纲辨证吗?我给他用生姜泻心

汤加菊花,只能做收尾工作。

这也是个医案:这个病人是大便不通、口干、腹胀。我给他辨证为本虚

标实,是个虚性的便秘,给他开的是以茯苓饮为主的药。有意思的是,这个

病人吃完1剂药后好了,但是因为代煎了7剂,他好了后还继续吃。结果吃

完第三剂后开始拉,一晚上拉了十多次,就赶紧找我,这就涉及一个分寸的

拿捏。他本虚标实,我们既有扶正的药又有轻微通下的药,本虚标实的标缓

解了以后,下面就应该全力去扶正了。他过用攻下的药就不是便秘,成便溏

了。他问我这怎么办?我说按照张仲景的话讲损谷则愈,我说他这个叫

“损药则愈”,停药就好了。确实是药一停也不便秘了,也不便溏了。

案例三:我自己上半年患了腰椎间盘突出,平时我不治这个病,自己得了这个病就琢磨从哪个角度来论治。从寒热上考虑过,经过治疗效果不显著。有位师承班的同学,说经常治这个病,他告诉我一个方法刺血,结果效果非常好。这个病就应该从血分考虑,血分很重要。如果我们单纯从寒热表里虚实考虑,忽视了气血,忽视了症结之所在是因为气血流通不畅导致的特别严重的症状,就达不到好的疗效。其实《伤寒论》原文里也

有辨气血津液的。如第125条云:“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”就

是血证!“亡血”“亡津液”“血弱气尽”,都跟血分有关系。第237条说得很

坚决“必有蓄血”,他的思路直接就盯到“血”上了。

问题:伤寒论第20条有小便难,五苓散条文中有小便不利,如何理解区别小便难和小便不利?

陈建国主任:说实话这是我当年遇到的一个难题,也专门请教过冯老。

因为关于小便的事,病人告诉你很少,除非是前列腺增生的病人。我们看到

伤寒论》里面特别重视小便的事,小便不利、小便利、小便数,但是在临

床当中很难把握这个症状。病人很少说小便的事,但是这个很重要,如何区

分小便不利、小便难还有小便利呢?《伤寒论》里面认为小便数与小便利,

治疗方向是截然相反的。小便不利用渗下的方法,小便数用甘草干姜汤,用

温补的方法。这些症状这么重要,在临床当中怎么把握?到底是数、利、还

是不利?病人是不会告诉你小便利还是不利的,病人常常告诉你,小便次数

比较多、夜尿多,很少说小便不正常、尿不尽的。看杂症的病人也很少有这

种叙述,病人最多告诉你,小便黄,小便次数多。在临床当中这样来把握:

如果是小便次数多,小便比较黄,辨证当中又没有热象的话,我认为是小便

不利;如果小便次数多,再加上尿不尽,小便比较清长,这种情况我认为是

下焦收不住小便,小便数,是虚证。