治疗胃食管反流，质子泵抑制剂怎么用？这篇文章总结全了

哪些胃食管反流可使用质子泵抑制剂（PPI）？难治性胃食管反流除了PPI，还可以选用哪些药物？

胃食管反流（GERD）是临床常见病，是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，一般可分为糜烂性食管炎（EE）或反流性食管炎（RE）、非糜烂性食管炎（NERD）和Barrett食管（BE）。此外，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如声嘶、咽喉炎、慢性咳嗽、牙蚀症、特发性肺纤维化、哮喘等。

其中PPI是GERD治疗的首选药物，其为抑酸剂，有不可逆抑制H⁺-K⁺-ATP酶的作用，且抑酸起效迅速、抑酸完全、抑酸作用强大而持久。那么，胃食管反流（GERD）者如何使用PPI呢？难治性胃食管反流（rGERD）除了PPI，还可以选用哪些药物？

一

并非所有的PPI制剂都适于治疗GERD！

PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等，可缓解GERD症状、愈合EE的疗效优于H₂受体拮抗剂，但并非所有的PPI制剂都适于治疗GERD（表1）。

表1：常见PPI应用GERD推荐

参考信息来自原研药的药品说明书，“+”表示：可使用。

选用原则：

①PPI适于症状重、有严重食管炎者。PPI单剂量治疗无效可改用双倍剂量。

②合并食管裂孔疝的GERD者及重度食管炎（洛杉矶分级LA-C和LA-D级）者，PPI剂量通常需加倍。PPI双倍剂量治疗可使24h内胃内pH值＞4的时间持续15.6-20.4h，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。

③GERD初始治疗方案为标准剂量PPI，疗程至少8周。

④维持治疗方案包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎者（LA-A和LA-B级）可采用按需治疗，出现症状时使用PPI，缓解后停药；或间歇治疗，剂量不变，隔日给药。《2020年中国胃食管反流专家共识》中指出，NERD和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）者通过PPI按需治疗，可很好地控制症状，尤其是NERD者。

⑤PPI停药后，症状复发或仍存在症状的GERD者，及重度EE和Barrett食管者需PPI长期维持治疗，可维持原剂量或剂量减半，每日一次。

《胃食管反流外科诊疗共识（2019版）》中指出，对NERD及轻度食管炎（LA-A级和LA-B级）停药后症状复发者，可采用PPI按需维持；重度食管炎（LA-C级和LA-D级）及BE者通常需要PPI持续维持。

《中国胃食管反流多学科诊疗共识》（2019年）中指出，合并糜烂性食管炎（EE）、消化道狭窄、Barrett食管（BE）、向心性肥胖、食管裂孔疝（HH）和部分食管外反流者需长期服用PPI。

二

PPI治疗GERD的注意事项

PPI一般不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、肝功能障碍等，通常较轻微，为自限性。偶有过敏性休克、血小板减少、血管炎、红斑狼疮、支气管哮喘、肌无力、关节痛、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应。

此外，奥美拉唑有轻度抗雄激素作用，男性者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退，女性者长期用药可能出现溢乳，但一般停药后可恢复正常。

PPI长期使用（通常定义为6个月以上），需警惕可能相关的潜在不良影响，如肾脏疾病、心肌梗死、自发性细菌性腹膜炎、萎缩性胃炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、维生素B₁₂和铁吸收不良等。

除了以上不良反应需注意，PPI还有以下注意事项：

表2：PPI注意事项

三

rGERD除了用PPI，还可以用哪些药？

rGERD是指使用双倍剂量PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。导致rGERD的原因很多，可能与夜间酸突破、非酸反流、PPI抑制不全、食管高敏感性、食管动力异常、药物代谢个体差异等有关。

《中国胃食管反流多学科诊疗共识》（2019年）中指出，中重度症状和/或有并发症的GERD者需长期治疗，PPI 2次/周，连用4-8周，可有效控制90%者的酸反流，但对约25%者无效。

rGERD的治疗可PPI联用H₂受体拮抗剂、促动力药物，此外，胆汁结合剂、神经调节剂、肌肉松弛药物可用于rGERD的治疗。

表3：非PPI药物治疗rGERD