卢喜烈教授心电系列之四十二： 心电图正常范围的诊断
卢喜烈
中国人民解放军总医院
临床上将介于正常心电图与可疑心电图之间的一类心电图归为正常范围心电图（大致正常变异）。判断一份心电图是否属于正常范围，必须密切结合临床才能做出准确诊断。因为同一种心电图改变，引起的原因不同，得出的结论也就有所不同。
例如，左室电压高，应结合临床心脏超声、X线等检査结合分析判断，若是青少年，胸壁较薄，无左室扩大及肥厚的其他证据，应判为正常范围心电图，此系胸壁较薄，心脏与电极之间的距离缩短，QRS振幅进一步增大。如是高血压病左室肥厚患者，左室电压增高应判为异常心电图，是左室肥厚的主要心电图特征。
再如QRS低电压既可见于正常人，但更多的为器质性病变所致。为什么同一份心电图，由不同的医师阅读会得出不同的结论？到底哪一种结论是正确的，只有经过临床检验才能知道，可见临床与心电图结合的重要性。这里列出凡符合下列心电图标准之一又能除外心脏病者，为正常范围心电图。
一、窦缓
成年人，凡窦律≤59bpm，幼儿低于该年龄的窦性心率的下限者，称为窦缓。是常见的窦性心律失常。淸醒状态下窦性心率在40~59bpm之间，睡眠状态下窦性心率在35bpm以上者，为正常范围心电图，但必须除外2：1或3：1窦房传导阻滞及房性逸搏心律。
窦缓的心电图特征；
① I、II、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。
② P波振幅通常较小，不像窦速时那样髙尖。
③ PR间期较短，但不短于120ms，小于120ms者，为短P-R间期综合征。
④ ST段轻度抬髙，见于胸壁导联。
⑤ T波较髙，以V2~V5导联最显著。
⑥ QT间期在正常值上限或略有延长。
大多数窦缓见于健康人，特别是素有锻炼的运动员。睡眠时几乎都是窦缓，其频率多在50bpm左右。健康人发生的窦缓的特点是无症状，剧烈活动后窦性心率迅速上升至150bpm左右，而不伴有传导阻滞及ST-T改变。
器质性心脏病患者发生的窦缓，运动不能使窦性心率上升至90bpm以上，心率稍微加快就伴发窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞、缺血性ST-T改变等。病窦综合征发生的窦缓为持续性，常伴有头晕、记忆力减退等症状。
二、窦速
成年人，凡窦性心率≥101bpm，幼儿高于该年龄组窦性心率的上限者，称为窦速。是常见的窦性心律失常。窦速包括自律性窦速与窦房结折返性心动过速，因后者少见，一般医学专著中所称谓的窦速一词，是指自律性窦速，须除外房速。
窦速的心电图特征：
①I、II、aVF、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。
②P波较髙而尖，一般不超过0.28mV。
③P波频率101~180bpm，—般在130bpm。
④PR间期≥120ms。
⑤冠心病患者常伴发缺血性ST-T改变，运动、精神紧张、情绪激动引起的窦速，稍休息窦性心率就会明显下降。植物神经功能紊乱引起的窦速，常伴有T波低平或平坦，而无ST段改变。
三、窦房结内游走性节律
心脏起搏点在窦房结头、体、尾部游走所形成的心脏节律，称为窦房结内游走性节律。其心电图特征：
①I、II、aVF、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置
②P波发生由高到低，再由低到高的周期性变化，但不出现倒置P-波。
③P波髙时，PP周期变短，P波低时，PP周期变长，长短PP周期差別显著，平均心率在60bpm。
四、非呼吸性窦律不齐
与呼吸周期无关的窦律不齐，称为非呼吸性窦律不齐，其心电图特征：
①窦性P波。
②PR周期差别>120ms，与呼吸周期无关。
五、P波切迹
正常窦性P波在I、II、aVR、V4~V6导联常有轻度切迹，或呈双峰型，双峰间距<30ms，P波时间<110ms者，视为正常范围心电图。当然应除外风心病、二尖瓣狭窄。
六、短PR间期
短PR间期，指PR间期在105~119ms之间，从无阵发性心动过速发作史，又无预激波。
七、隔性Q波
由于室间隔最先除极，起始间隔向量右前下方，投影在I、aVL、V4~V6导联出现隔性Q波，隔性向量指向左上方时，II、III、aVF导联出现隔性Q波，生理性隔性Q波<30ms，振幅<同导联1/4R波。生理性隔性Q波可因体位改变、呼吸、运动变化而发生变化。
1.aVL导联出现QS或Qr波
少数正常人aVL导联可出现QS或Qr波。与髙侧壁心肌梗死不同点为：
①I导联、V4~V6导联无异常Q波。
②aVL导联P彼低平、双向或倒置。
③aVL不出现急性高侧壁心肌梗死的特征性ST-T衍变规律。
④QT间期正常。超声检査正常。
2.III、aVF导联出现Q波
单独III导联出现Q波，部分属于正常变异，部分可能是下壁心肌局限性梗死的表现。临床上约30%的下壁心肌梗死波形几乎完全消失或全部消失。III导联出现异常Q波，aVF导联q波≥20ms，属于异常Q波。
3.V1、V2导联出现QS波
非器质性心脏病者，偶尔V1、V2导联出现QS波：
①此种QS波形终身不变；
②QS只限于V1、V2导联，V3以左各导联不出现异常Q波；
③QS波光滑锐利，无顿挫或切迹；
④V1、V2导联无ST-T的动态变化。
超声心动图显示室间隔无异常。除外不完全性左束支阻滞。
八、QRS低电压
约10%的标肢导QRS低电压属于正常变异，见于过度肥胖，心脏垂直于额面，可以肯定绝大多数标肢导QRS低电压及全部胸导QRS低电压均属于异常表现。因此，只有排除了各种疾病所致的QRS低电压以后，才考虑少数标肢导QRS低电压，才属于正常范围心电图。
九、心脏钟向转位
正常情况下V1、V2导联面对右室外侧壁记录出rS波，V3面对间隔部的过渡区，描记出Rs波，V5~V6面对左室外侧壁记录出qRs、qR、Rs波群。
1.顺钟向转位
无任何病因情况下发生的顺钟向转位，属于正常范围心电图，其心电图特征：
①电轴正常。
②V1~V3呈rS形，V4导联呈RS型，V5、V6导联S波增深仍呈Rs型。
2.逆钟向转位
无任何病因情况下出现的逆钟向转位，属于正常范围心电图。
①QRS电轴正常；②V1呈rS型；③V2呈RS型，V3或V4呈Rs型。
十、胸导联QRS高电压
1.右室电压髙
婴幼儿，由于右室多优势，V1、V2导联可出现高R波，心脏转为逆钟向转位，V1、V2导联也会出现R波增高。临床上无器质性心脏病的人群中，V1、V2导联R波增高的现象比较常见，与右室肥厚的不同点在于：
①额面QRS电轴正常；或仅有轻微右偏（<95°）；
②V5、V6导联S波不增深；
③肢导QRS电压无变化；
④无ST-T改变；
⑤临床上无引起右室肥厚的病因。
2.左室电压高
胸壁菲薄的儿童、青年人、V5~V6导联R波>2.5mV，—般<3.0mV。与左室肥大的不同点在于：
①肢体导联QRS电压正常；
②无引起左室肥厚的病因。
③QRS电轴正常；
④V5导联VAT正常。超声心动图左室壁正常，左室腔无扩大。
十一、胸导R波递增不良
正常人V1~V4导联R波逐渐增高，如果R波不能逐渐增高，称为R波递增不良，根据Zema的诊断标准，V3的R<0.03mV，V2的R≤V3的R，为R波递增不良。R波递增不良约见于7%的正常人，但更多的见于前壁心肌梗死、心肌病等。
十二、SI、SII、SIII综合征
标准导联I、II、III、aVF均出现以S波为主的QRS波，SI>SII，SI、SII、SIII综合征。这是由于QRS电轴指向第四象限位于-90°~150°范围内，aVR导联同时出现终末P波。
诊断SI、SII、SIII综合征应除外不典型右束支阻滞合并左前分支阻滞。
从已发表的临床资科分析SI、SII、SIII综合征见于下列情况。
1.正常变异
见于少数正常人，可能是心尖指向后方，QRS电轴指向右上方。也可能是婴儿期右室流出道生理性优势继续存在之故。部分是由于右室传导延缓所致。
2.右室疾病
SI、SII、SIII多见于右室疾病。常见病因是慢性肺心病、其次为风心病、右室肥厚。
3.左室疾病
见于扩张性心肌病，老年退行性主动脉瓣病，左心衰竭等。
十三、室上嵴形
室上嵴形的心电图特征：
①V1或V2导联呈rSr’型，r≥r’；
②I、V5、V6导联无S波；
③QRS电轴正常；
④QRS时间在100ms以内。
室上嵴形的产生机制可能因室上嵴肺、肺动脉圆椎部延迟除极波。
十四、局限性右束支阻滞
局限性右束支阻滞又称轻度右束支阻滞；心电图特征：
①V1呈rSr’型；
②I、V5、V6导联无q波，有S波；
③QRS时间不超过100ms。
十五、早期复极综合征
一般认为早期复极综合征属于正常范围心电图，但早期复极综合征又容易器质性心脏病，应注意诊断与临床诊断。
十六、持续型幼年型T波
婴幼儿V1~V3导联T波倒置是常见现象，少数人此种现象可持续到成年人，称为持续性幼年型T波。心电图检出率约为1%，心电图特点：
①V1~V3导联T波倒置。深度≤0.5mV；
②V4导联T波直立或低平；
③V5、V6导联T波与肢体导联T波正常；
④运动可使T波转为直立。
十七、迷走神经张力增高
迷走神经张力增高的心电图特征：
①窦缓；
②可有卧位性一度房室传导阻滞或二度I型房室传导阻滞；活动后房室传导阻滞消失，房室传导文氏点正常。
③ST段轻度上斜型抬高≤0.30mV。
④T波增高见于V2~V5导联。
十八、偶发早搏
偶发的房性、交接性或室早每分钟<5次，既可见于正常人，又可见于器质性心脏病及其他疾病。临床上仅有偶发早搏而无其他疾病者，可诊断为正常范围心电图。但应除外RonT现象室性早搏、特宽型、特矮型室早及偶发多源、多形性早搏。
十九、ST段轻度下降
ST段呈上斜型下降≤0.10mV，仍属于正常范围。应进一步检查如活动平板运动试验等，排除缺血性心脏病。
来源：江苏实用心电学杂志（2001）VOL10.NO3