【标准与指南】中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021
目前,尚无麻醉管理与动脉瘤性SAH 患者远期结局关系的数据｡RIA 治疗术中,麻醉管理的重点在于维持并优化患者的生理状态,预防术中动脉瘤再出血及脑缺血等严重并发症｡由于受相关循证医学证据所限,本推荐意见多来源于非动脉瘤性SAH 患者或动脉瘤性SAH 患者非麻醉下的数据｡临床实践中尤其需根据患者的具体情况,参照本推荐意见实施个体化麻醉管理｡
2.5.1 麻醉前评估:鉴于治疗时机的紧迫性,麻醉前评估需要以促进早期行最佳治疗为目标,主要须明确患者的病理生理状态及治疗现状｡动脉瘤性SAH 患者的病理生理学改变涉及多个系统[74],包括神经､心血管､呼吸､内分泌系统以及容量､电解质等｡神经系统方面,可能发生颅内压升高､脑灌注压降低､脑血流量减少､脑水肿､脑自主调节功能受损､脑血管对二氧化碳反应性受损､癫痫发作､迟发性脑缺血或脑血管痉挛等｡心血管系统方面,可能发生心电图异常改变､心律失常､心肌顿抑和心肌损伤､应激性心肌病以及血栓栓塞等｡呼吸系统方面,可能包括误吸､神经源性肺水肿､心源性肺水肿以及肺炎等｡内分泌系统方面,主要指可能发生高血糖｡容量及电解质方面,可能发生血容量不足､脑盐耗综合征､抗利尿激素分泌失调综合征､尿崩症､低钾血症及低钙血症等｡Hunt-Hess 分级有助于预判患者围手术期进程,全面评估有助于指导术中麻醉监测及麻醉管理｡因此,麻醉前评估应包含以上各系统及Hunt-Hess 分级｡对于心电图异常但血流动力学稳定者,不建议为了进一步探究其原因而延误急诊手术｡
2.5.2 麻醉监测:推荐行常规5 导联心电图､有创动脉压､脉搏血氧饱和度､呼气末二氧化碳分压､尿量以及体温等监测,建议实施目标导向的液体管理,必要时实施功能性血流动力学监测｡对于存在应激性心肌损伤及血流动力学不稳定者,建议行经食管超声心动图监测,有条件时可采用即时检验设备,实施心肌梗死三项及N 端前脑钠肽浓度监测,以指导循环管理｡
2.5.3 麻醉方法:开颅手术应选择全身麻醉,血管内治疗可首选全身麻醉,以保证患者完全制动｡喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小,但存在漏气和误吸的风险,可用于Hunt-Hess分级Ⅰ ～ Ⅱ级者或术毕需早期拔管行神经功能评估的血管内治疗患者[75]｡对需行开颅手术､急诊饱胃､Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级的血管内治疗者,通气工具应选择气管导管｡对于存在误吸风险者,应实施快速顺序诱导后气管插管,静脉注射起效快速的肌肉松弛药为罗库溴胺,剂量为1.0 ～1.2 mg / kg｡
2.5.4 麻醉药物:目前缺乏麻醉药物对动脉瘤性SAH 患者远期神经功能结局影响的数据｡根据药理学原理,超过1 个最低肺泡有效浓度的吸入麻醉药物即可扩张脑血管､增加脑血流以及升高颅内压,且可导致躯体感觉诱发电位出现剂量依赖､潜伏期延长和振幅下降等情况[76-77]｡因此,使用吸入麻醉药物应使最低肺泡有效浓度在1 个以下｡除氯胺酮或右旋氯胺酮外,临床常用的静脉麻醉药物包括丙泊酚及阿片类药物,其均可抑制脑代谢､减少脑容积,适用于动脉瘤性SAH 患者,尤其适用于高级别RIA 伴颅内压升高者｡
2.5.5 麻醉管理要点
2.5.5.1 颅内压管理方面:动脉瘤性SAH 时,患者可能发生颅高压和脑水肿｡开颅手术中,为充分暴露术野便于操作,常需多种措施控制颅高压､减少脑容积｡颅内压急性升高会影响脑灌注,导致或加重脑缺血;颅内压急性降低会增加动脉瘤壁的跨壁压,而致再出血｡因此,麻醉中颅内压管理的主要目标是控制颅内高压,并防止颅内压急性升高或降低｡临床常用的控制颅高压方法包括术中给予甘露醇或袢利尿剂脱水､适当过度通气收缩脑血管､选用合适的麻醉药物防止脑血管扩张､适当限制性输液管理策略､控制性降压､适当抬高头位､调整呼吸参数降低肺内压､优化心脏功能等｡体位摆放时避免颈部过度屈曲与旋转,以防止静脉回流受阻引起的颅内压升高｡防止颅内压急性升高的主要措施为麻醉诱导平稳,确保呼吸道通畅,避免缺氧和二氧化碳蓄积,避免大量补充低渗溶液引起脑水肿等｡防止颅内压急性降低的主要措施是避免过度通气引起低碳酸血症｡在开颅手术中,硬脑膜打开后,颅内与大气相通,颅内压降低至大气压水平,应关注相应的血压变化,维持稳定的跨壁压｡
2.5.5.2 血流动力学管理方面:动脉瘤性SAH 可致颅高压相关儿茶酚胺风暴性心功能受损,术中更易发生每搏量降低､低血压､心律失常等事件,术中应加强心脏监测,重点关注心脏收缩和(或)舒张功能,必要时可给予右美托咪定､艾司洛尔以及苯肾上腺素,以阻断应激性心肌损伤并维持全身灌注压｡RIA 患者脑血管自主调节功能可能受损,血压降低与升高会引起脑灌注压的下降与升高｡脑灌注压低于70 mmHg 可致脑缺血[78-79]｡因此,不推荐夹闭动脉瘤时使用控制性降压策略[80-81]｡在RIA 夹闭或栓塞前,血压升高会增加跨壁压,甚至导致再出血｡在气管插管､置入骨钉､摆体位､手术刺激及拔管时,使用加深麻醉､局部麻醉药物浸润或血管活性药物等措施可有效避免血压骤升｡全身麻醉中,能够显著降低患者再出血或脑缺血风险的目标血压阈值尚未明确｡有研究报道,收缩压超过160 mmHg 是再出血的危险因素,因此,术中可将收缩压控制为160 mmHg 以下[56,75]｡建议按照容量—血压—每搏输出量指数流程,管理术中血流动力学,血压不应低于患者的基础血压值｡
2.5.5.3 术中脑保护方面:开颅手术中放置临时阻断夹有导致患者脑缺血的风险｡目前,已报道有多种药物应用于脑保护,但尚未见报道可明确改善患者结局的药物[82-83]｡虽无确切的证据,但理论上术中预计需延长临时阻断血管的时间时,应将患者血压升高至基础血压值的110% ～ 120% ,以促进侧支循环血流进入有缺血风险的区域[3,74]｡有研究证实,临时阻断血流时间>10 min 时,静脉滴注丙泊酚或依托咪酯等药物可引起脑电图爆发抑制,以降低大脑代谢需求,减少术后影像学结果中的新发梗死灶[84-85],但该操作可能引起心肌抑制及低血压[86-88]｡因此,该措施是否能够使患者获益仍需进一步探讨,不建议临床常规应用｡
脑血管痉挛导致迟发性脑缺血是RIA 患者的致命并发症｡尼莫地平是目前已知的唯一能减少迟发性脑缺血的药物[74],对于尼莫地平治疗效果欠佳者,也可考虑行选择性动脉内注射血管舒张药物｡以上措施均可能导致患者血压骤降,麻醉医师需与外科医师保持良好有效的沟通,提前预判并快速处理血压骤降｡
近期研究发现,目标导向容量管理能够显著降低RIA 患者迟发性脑缺血的风险[89]｡术中可根据心排血指数和(或)每搏输出量指数和(或)每搏输出量变异度等实时动态指标的变化,实施目标导向容量管理,以维持患者正常血容量｡
2.5.5.4 电解质管理:动脉瘤性SAH 可能导致多种电解质紊乱,术中甘露醇或呋塞米的使用则可能增加处理电解质紊乱的复杂性｡由于垂体后叶素可降低血钠水平,故不推荐用于动脉瘤性SAH 患者｡术中应对患者电解质进行连续监测,积极纠正､防治电解质紊乱引起的严重心脑血管事件｡
2.5.5.5 呼吸管理:高碳酸血症引起的脑血管扩张能够增加颅内压,影响脑灌注｡过度通气引起的低碳酸血症则可使颅内压急性降低,增加动脉瘤跨壁压,甚至引起再出血[74]｡在全身麻醉中,应监测患者二氧化碳分压,维持正常通气水平,避免患者出现低碳酸血症或高碳酸血症｡
2.5.5.6 体温管理:术中诱导性低体温可能是一种有意义的神经保护策略,但有一项关于动脉瘤手术中低体温的研究,该研究纳入了1 001 例WFNS 分级Ⅰ ～ Ⅲ级患者,随机将患者分为术中低体温组(目标温度33℃,应用体表降温)和正常体温组(目标温度36.5℃),并未观察到低体温能够改善患者神经功能结局,并且低体温组患者术后菌血症发生率更高[90]｡后续的研究报道也未发现低体温对需要临时阻断血管的患者有任何优势[88]｡因此,术中应维持患者正常体温,不推荐术中行诱导性低体温进行神经保护,同样也应避免体温过高｡
2.5.5.7 血糖管理:已有研究指出,动脉瘤夹闭术中血糖>7.16 mmol/ L 具有增加患者认知功能改变的风险,血糖>8.44 mmol/ L 具有增加神经功能缺损的风险[91]｡在行开颅手术的神经外科患者中,术中血糖> 10.00 mmol/ L 是术后新发感染的独立危险因素[92]｡但也有研究发现,对于动脉瘤性SAH 患者,严格控制血糖(4.44 ～ 6.66 mmol/ L)并不能降低血管痉挛､提高神经功能结局及降低病死率[93],且可致医源性低血糖[94]｡目前尚无证据表明术中特定的血糖阈值能够明显改善动脉瘤性SAH 患者预后,但麻醉中应定期检测血糖,必要时给予胰岛素治疗,宜将患者血糖值维持在4.44 ～10.00 mmol/ L｡
2.5.5.8 血液管理:研究表明,血红蛋白< 100 g/ L 与动脉瘤性SAH 患者远期神经功能预后不良及病死率增加有关[95],而血红蛋白< 90 g/ L 可致临床分级较高的动脉瘤性SAH 患者发生脑缺氧及脑细胞代谢障碍[96]｡输血可致临床分级较高的动脉瘤性SAH 患者发生感染,使肺炎､脓毒症､血栓栓塞的概率显著增加[97-98]｡动脉瘤性SAH 患者全身麻醉治疗时,血红蛋白目标值尚未明确｡对于非麻醉的动脉瘤性SAH 患者,不同医师对血红蛋白目标阈值的差异较大[99-100]｡正在进行的SAHaRA(subarachnoid hemorrhage-redblood cell transfusion and outcome)研究拟通过随机对照试验评估动脉瘤性SAH 输血的阈值[101],在该项研究结果报道前,术中麻醉医师应谨慎做出输血的决定｡若患者合并脑血管痉挛,宜维持血红蛋白≥100 g/ L｡
血管内治疗时常使用肝素抗凝,需高度警惕肝素诱导的血小板减少症[102]｡如果术中发生动脉瘤破裂,接受抗凝治疗的患者需使用鱼精蛋白中和肝素｡随着血管内支架使用的增加,该类操作中多需使用抗血小板聚集药物(如阿司匹林､氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂等)｡术中一旦发生动脉瘤破裂,可以尝试输注血小板,以快速逆转抗血小板聚集药物的活性[102]｡