投稿｜经方辨治疑难杂病的临床应用体会＆王彦权论附子
I导读：临床实践是中医的唯一源泉，《伤寒论》本身并不能产生经方医学，只有在患者身上许许多多同中有异的临床现象中才能产生经方医学。附子是好药，在于会不会用。王彦权老师讲了附子的常用之法，也讲了他自己预防附子毒副作用的方法和救其中毒症状的经验。（编辑/千诚）
经方辨治疑难杂病的临床应用体会
作者/刘丹
“经方”即东汉时期张仲景攥写的《伤寒杂病论》的方子，因其为经典故称之为经方。《伤寒杂病论》中方剂的理论与应用，经过历代著名医家的沿用与证实，均认为仲景所创之方剂，配伍严谨而独特，选药精确而深奥，疗效卓著而可靠。《伤寒杂病论》理、法、方、药兼备，经过我们在临床中的应用，经过总结古人的临床经验，可以说《伤寒杂病论》的方有以下几个特点：一是组方严谨，第二个主次分明，第三个效宏药少，第四个有的放矢，第五个变化巧妙，第六个易于应用。由于它具备了六个特点，所以人们把张仲景的方称为经方，也称为“方书之祖”。
我在临床中治疗各种疾病首选经方。既遵奉仲景之旨，又灵活变通其方。谨守辨证，经方合方治疗多种疑难杂症，均收到较满意的效果，现略陈管见，以资参考。
1.桂枝加附子汤合乌头汤加味治疗强直性脊柱炎
陈某，男，26岁，河南息县人。5年前因腰背疼痛，经检查而诊断为强直性脊柱炎，各大省级医院寻求治疗，效果不理想，服用诸多中西药未能有效控制疼痛，近2年来因胸背腰疼痛而影响正常行走，生活不能自理。刻诊：颈、背、胸、腰、胯疼痛沉重，恶风寒，口淡不欲饮水，大便溏，舌质淡红，苔薄略黄，脉沉。
辨为寒湿阳虚夹热证，其治当温阳益气，逐寒止痛，给予乌头汤与桂枝加附子汤合方加味：麻黄10g，黄芪10g，生川乌6g，生草乌6g，桂枝12ｇ，生附子15ｇ，生姜10ｇ，石膏15ｇ，生天南星12g，白芍30g，地龙12g，大枣12枚，炙甘草10g。12剂。第1次煎50分钟，第2次煎煮30分钟，每日1剂，每天分3服。
二诊疼痛略有减轻，又以前方12剂。三诊疼痛又较前有好转，又以前方治疗12剂。之后，复以前方治疗50余剂，疼痛解除。复以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分2服，以巩固治疗3个月。随访1年，疼痛未再复发。
用方体会：西医诊断为强直性脊柱炎，中医根据病变部位在骨节，受凉加重，困倦乏力，手足不温辨为阳虚，用乌头汤合桂枝加附子汤温阳益气，散寒止痛，加麻黄散寒通络止痛，生川乌、生草乌逐寒止痛，黄芪益气固表，白芍益血缓急止痛，地龙通络止痛。方药相互为用，温阳散寒，益气补血，通络止痛。
2.四逆散合温经汤加味治疗不孕证
李某，女，30岁，遵义人，婚后多年未孕（丈夫经检查正常），经中西药治疗未达到预期目的。2016年10月6日初诊，婚后不孕，手足不温，失眠多梦，心烦易怒、晚睡晚起，形体肥胖，月经周期不正常且有血块，小腹冷痛，经血夹有瘀块，时有烦热，舌质暗红，脉细涩。
辨为冲任虚寒而有瘀滞，用温经汤合四逆散合方：柴胡12g，白芍30g，枳壳12g，炙甘草12g，川芎10g，吴茱萸10g，麦冬12g，当归15g，人参10g，桂枝10g，阿胶10g，牡丹皮10g，生姜10g，半夏10g。6剂。第1次煎30分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。
二诊：手足转温，情绪好转，以前方6剂；三诊：手足温，小腹冷痛感不明显，情绪正常，经期无血块，以前方6剂；四诊：经期基本正常，以前方6剂；五诊：小腹冷痛感已消除，以前方6剂；六诊：诸证基本消除，以前方6剂；七诊：诸证消除。共吃药6个月，后怀孕产下8斤重男孩。
用方体会：根据婚后不孕、手足不温，失眠多梦，心烦易怒、晚睡晚起，形体肥胖，月经周期不正常且有血块，小腹冷痛，经血夹有瘀块，舌质暗红，脉细涩，辨为寒瘀；失眠多梦，心烦易怒、时有烦热，辨为气郁。方以温经汤温经补虚，化瘀止痛；以四逆散透邪解郁，疏肝理脾。兼以清热，方药相互为用，以取其效。
3.小柴胡汤半夏厚朴汤合麻杏石甘汤治疗三个月高烧
陈某，男，12岁，仁怀市人，半年前原因不明出现发热（39.8℃），曾在当地医院治疗，可仍然发热，近因老乡朋友介绍前来诊治。刻诊：发热（最高40.1℃，每天发作3～4次），咳嗽，咽喉肿痛，饮食不佳，口干喜冷饮，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
辨为少阳、太阳合病，给予小柴胡汤半夏厚朴汤与麻杏石甘汤合方：麻黄8g，厚朴30g，茯苓30g，杏仁15g，紫苏15g，生石膏30g，大枣12枚，生姜10g，柴胡25g，半夏15g，人参10g，黄芩10g，炙甘草6g。3剂。第1次煎45分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。
用药第二天发热2次，体温在38.4℃左右，第三天发热发作1次，体温在37.6℃左右，第四天起再未发热。为了巩固疗效，又以前方治疗6剂。随访半年，一切尚好。
用方体会：根据发热、舌质红辨为热，再根据口干喜冷饮、苔薄黄，脉弦数辨为热郁营卫证。以小柴胡汤清热益气；半夏厚朴汤宣畅中焦气机；以麻杏石甘汤清宣郁热。方药相互为用，以取其效。
总结：只有学习才有进步，唯有总结才有提高。在认识问题的时候不断地总结经验，在经验认识的基础之上不断地向纵深思考，思考的过程中就形成了理论，理论是需要来总结的。学第一遍是一种认识，学习第二遍又是一种认识，学习到一百遍，认识就进一步升华。
附子，我之最爱！
作者/王彦权
附子一药，是一味毒药，但只要辨好、用好、煎好，更是一味好药、效药、妙药！
我临床也喜用附子，常量一般3至15g，16至20g算较大量，20g以上算大量，煎服法常量69分钟，较大量86分钟，20g至30g煎96分钟以上，最大量用过56g，煎2小时，救治一肺癌心衰呼衰重证，很有效，服后精神好转，但反作用有病人鼻子冒火3天，得用冰袋外敷。
附子可治的病证
附子证包括：阴证、寒证、虚证、瘀证、湿证、疼证。附子可治的病或证：痹证(包括风湿、类风湿关节炎，腰椎病等各种疼证)，少阴证(身无力，无精神，脉沉细，也包括多数抑郁证)，心脏病(心衰，风心病，肺心病，冠心病)，妇科病(痛经，盆腔炎，不孕，产后隆闭等)，血管类病(周围血管病，脉管炎，坏疽，门脉血栓等)，呼吸系统病(久咳，肺纤维化等)，汗证(自汗，盗汗等)，顽固失眠阳虚证，脾胃病(结肠炎，胃炎，久痢等)……
附子好，但用量得有度，并严格遵守煎服法，用的好，附子既是破敌的猛将，又是以柔克刚的太极高手，总之，用好附子，是临床提高疗效的关键！附子，是温药之猛将！是疼证的要药！是阴证的克星！是救命之仙丹！是扶正的必选！是活血之动力！是心衰的首药！是生津之妙助！附子对治病的利远大于弊！
凡头疼日久，面暗唇青，怕冷干呕，无口干、苦、臭，大便不干结者，脉沉紧者，我常用麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤加川芎，效果好，并且显效很快；
头晕，恶心，舌苔白厚腻，相当于现代西医讲的梅尼埃尔征病人，有相当一部分，有使用真武汤机会，效果甚好，当然也得符合阳虚水泛的辨证；
失眠病人，白天无精神，晚上睡不着，怕冷，身无力，阴证明显者，我常用桂枝加龙牡汤加附子效佳，如伴口干舌红心烦，心肝胃火旺兼见下元不足者，在上方基础上可佐百合饮、栀子、黄连，清上温下，寒温并用，常出奇效；
我还用附子理中加熟地，治一老年人脑梗后引发痴呆，一周即大效，用药不足一月，彻底恢复，正常洗衣做饭，与人聊天；
抑郁病人，麻黄四逆汤也出奇效；
颈椎病，在葛根汤、桂枝加葛根汤基础上少佐附片，止疼效果更佳；
咳嗽日久，咽痒，咳吐白稀痰或白泡沫痰，小青龙加附子，经典配伍，效果好的很；
心包积液、肺积水、胸腔积液、心衰、肺心病只要现阳虚痰湿为患，小青龙合真武汤应用机会甚多，且常现立竿见影之效。
胃脘痞满，身无力怕冷，局部(胃)热，全身寒(全身机能沉衰)，附子泻心汤，仲师开创芩连与附子，寒温并用，标本之作，对临床不仅有实效，更有示范及启发意义；
大便溏薄，完谷不化，一日数次，腹疼喜按，太少合病，附子理中，又一经典组合，此方服下，不仅肚子好啦，人往往精神振作，工作效率提高，很多病人反映，服此方后，多年怕冷、手冻、脚冻的毛病也不见啦；
少腹疼，特别妇女不明原因之小腹疼，用当归芍药散加附子，效佳，当然男子如见少腹冷疼，也可试用；
下肢静脉曲张，坏疽，阴疮口不长，晚上脚暖不热，腿凉疼，麻附辛配芍药甘草牛膝汤或当归四逆汤，用上即效……
既需有预防附子毒副作用的方法，还需有救其中毒症状的经验
附子一物，大毒之药。中医中药的特点，即以毒攻毒。正因为其大毒，乃有大效。内经曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。食养尽之，中病即止。”附子既然是治疗多种疑难重症的猛将，肯定毒副作用也不小。既需有预防其毒副作用的方法，还需有救其中毒症状的经验。
先说说预防附子毒副作用的方法：
一，治病宜小量开始，看病人适应情况逐渐加量，一般首次以3至15g为宜。
二，配伍，甘草、干姜、生姜、大枣此四味均可解附子之毒，同时又可助附子之用，我临床用附子，常量用附子时，同时配伍同量之甘草、干姜、生姜、大枣，如遇阳明有热，干姜、生姜不用时，甘草、大枣量加倍，如特殊病人，附子用20g以上时(一般不超30g)，甘草一味适当加量，甚至1倍于附子，大枣、生干姜多同用。
三，煎服法，久煎，时间我已说过，只能长不能短，另外，如煎药中间，水少，加热水不能加冷水，如加水则煎煮时间适当延长(意思同足球赛伤停补时)。
四，口尝，药煎好时，口尝以不麻舌为度，如麻，可延长煎煮时间。
一般做到上边几点，用附子还是很安全的，不过一旦附子中毒，可用绿豆、甘草各100g煎水，另兑蜂蜜适量口服解毒。
用药之事，生命所系。对于超常规用附子之人，应告其附子的正副作用，尤其是强调其副作用、中毒症状、预防方法、解救措施，包括必要时到医院抢救等。这要作为常规，以达到万无一失。