最新恶性胸膜间皮瘤放疗共识发布：笔形束扫描是质子治疗的理想选择
恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种罕见恶性肿瘤。鉴于发病率低、临床症状多样以及缺乏高质量的临床数据等原因，目前尚缺乏关于恶性胸膜间皮瘤放疗的详细指南。
日前，美国国家癌症中心(NCI)胸部恶性肿瘤指导委员会、国际肺癌研究协会以及间皮瘤应用研究基金会联合发布了《恶性胸膜间皮瘤放疗共识声明》(以下简称“《共识》”)，为后续开展临床试验提供了重要指导。《共识》阐述了不同情况下恶性胸膜间皮瘤的放疗原则，讨论了模拟技术、治疗靶区体积、剂量分割以及正常组织保护等内容，并评估了离子治疗，尤其是质子治疗在恶性胸膜间皮瘤治疗中的作用。原文发表于2019年7月的《Journal of Thoracic Oncology》杂志上。质子中国将《共识》提及质子治疗的内容整理后分享给大家。点击“阅读原文”或联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)获取全文。
恶性胸膜间皮瘤的质子治疗
《共识》指出，笔形束扫描(PBS)是恶性胸膜间皮瘤质子治疗的理想选择。PBS技术可用于实施质子调强治疗(IMPT)，尤其适用于胸膜外肺切除术(EPP)后半胸放疗或扩大胸膜切除术/剥离术(P/D)后全胸膜放疗的大体积、形状不规则的肿瘤。
尽管目前恶性胸膜间皮瘤质子治疗的临床数据较为匮乏，但多项剂量学研究均显示，IMPT能够更好地保护正常组织，如同侧及对侧肾脏、肝脏、心脏、食管及对侧肺组织，并可更好覆盖计划靶区体积(PTV)。
MD安德森癌症中心比较了7例肺部完整的恶性胸膜间皮瘤(lung-intact MPM)患者的治疗计划，其中4例为PBS治疗计划，3例为光子调强治疗(IMRT)计划。研究显示，PBS治疗计划中对侧肺组织、食管、肝脏、心脏以及同侧肾脏的平均剂量更低，并且接受PBS治疗的患者无需暂停治疗，具有更好的耐受性。
宾夕法尼亚大学的研究人员分析了16例接受质子治疗的恶性胸膜间皮瘤患者的疗效及毒性反应，中位剂量为51.75 Gy (50.0~75.0 Gy, 1.8~2.5 Gy/f)。所有患者具有理想的局部控制情况，无患者出现急性或迟发的≥3级毒性反应；急性2级毒性反应包括放射性皮炎、食管炎、厌食、疲劳及咳嗽；1例患者出现迟发2级放射性肺炎。同组研究人员针对10例III~IV期扩大胸膜切除术/剥离术后的恶性胸膜间皮瘤患者的分析显示，2年局部控制率为90%，放疗结束后的中位生存时间为19.5个月(确诊后30.3个月)，无急性或迟发的≥2级毒性反应发生。
华盛顿大学医学院针对3例恶性胸膜间皮瘤患者的研究显示，与弧形容积调强放疗相比，PBS质子治疗(54~66 Gy)可减小危及器官的照射剂量。无患者出现放射性肺炎，急性2级毒性反应包括皮炎及恶心。
治疗计划、优化及输送技术
《共识》指出，对于接受被动散射质子治疗的患者来说，器官运动(由4D CT评估)应控制在10 mm或以下；对于接受PBS质子治疗的患者来说，器官运动应控制在5 mm或以下。必要时应使用加压带或其他方法进行运动控制，再扫描(repainting)技术可用于PBS治疗计划。大体肿瘤靶区(GTV)、内部GTV以及内部临床肿瘤靶区(CTV)的描绘与光子放疗相同。对于被动散射质子治疗，应外扩PTV边界以应对束流射程的不确定性；对于PBS质子治疗，应设定束流特异性PTV以应对摆位及射程不确定性；边界应根据患者及束流而定，通常约5 mm。治疗计划应根据CT图像制定，并在4D CT的0%期和50%期评估治疗计划以确保足够的靶区覆盖。
所有病例应至少包含两个照射野。半胸照射或全胸膜放疗应采用IMPT，应用前后/后前束流或与同侧稍倾斜的束流角度。多野优化治疗计划可进一步保护正常组织。
所有PBS治疗计划均应进行鲁棒性评估。鲁棒性评估可通过建立剂量扰动(dose perturbances)实现，如等中心偏移(isocenter offsets) (每6个原始解剖方向至多5 mm)及至少1个射程改变(±3.5%)；应在标准治疗计划及剂量扰动治疗计划中评估肿瘤靶区的剂量。
在任何情况下，均应使用日常的图像引导技术。验证CT扫描应常规应用于治疗全过程中，通常每周一次或两周一次，以评估治疗计划中的剂量学改变；锥形束CT图像显示较大解剖位置改变同样应进行验证CT扫描。临床中还应考虑采用自适应计划，以确保治疗全过程均具有最优的放射剂量分布。（质子中国 编译报道）
参考文献：Gomez DR, Rimner A, Simone CB II, et al. The Use of Radiation Therapy for the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: Expert Opinion from the National Cancer Institute Thoracic Malignancy Steering Committee, International Association for the Study of Lung Cancer, and Mesothelioma Applied Research Foundation. J Thorac Oncol.2019;14(7):1172-1183.
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