临床实践丨从产后手足冷痛六年案析太阴少阴之辨
从初闻经典经方“原方原量”用方时的困惑和惊叹，到自己也能运用原方治愈疑难杂症；从追着症状变化加减处方用药，到分析病机依法治之，再到前瞻性处方依病传治之……每位医生的成长都需要经历重重挑战，幸运的是我们有明师指路，还有相互鼓励、志同道合的伙伴。本专栏将为大家呈现谦川中医学术中心讲师运用经典经方的临床案例，并邀请讲师对案例进行解析。坚持正确的学习方向，你也可以运筹帷幄，决胜千里。
文 | 欧志穗
病案
刘某 女 31岁 2018-1-12就诊
主诉
手指、脚趾冷痛6年余
现病史
患者于6年前产后出现手指、脚趾关节冷痛。经治疗（具体不详）无明显缓解。
现手指、脚趾关节有胀感，轻微晨僵感。手足少许汗出。
平素怕风、怕冷。无口干口苦，饮不多，不易上火。偶有心悸，胃纳可。大便成形，2-3日一行。小便淡黄，无尿频尿急。腹怕冷。易疲倦，易入睡，梦时多时少。
月经周期40日左右，经期3天，月经量少，无血块，色偏暗。白带正常。经后时有头晕。手足麻木时作。
查体
脉浮弦。舌淡嫩水滑边齿痕。下睑淡白边红。腹软。下肢甲错，血络浮露，微有按痕。手凉，微潮。
左眼睑
下睑淡白边红
右眼睑
下睑淡白边红
舌头
舌淡嫩水滑边齿痕
皮肤
下肢甲错，血络浮露，
微有按痕
辩证
基础病机：
表束 表寒 中风 伤营（轻）
太阴水饮（轻） 里寒 伤血 血少
阳明里结 外燥
复合病机：少阴风湿
四证：水证
分析
表里之辨
患者以手指关节冷痛为所急所苦，症状上的所急所苦在表，但不代表病机的所急所苦必定在表。进一步分析，要确定表证，先排除里证，要排除里证，先看二便。患者小便无明显异常，白带无异常；大便成型，每2-3日1次，有里结的问题。
这个里结要一分为二地看，是表为主，影响到里；还是里为主，影响到表；还是表里并重？一般而言，以表或里的某一方为主的时候，一般症状上的所急所苦，还有基础病机上看基本上也会偏向于某一方。
《金匮要略》水气病第30条：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”
说的就是表证的不和可以影响及里，荣卫不利，既可以“腹满肠鸣”，也可以“大便不利”。
综上所述，该患者病机上是以表为所急所苦，兼有里的不和。
少阴证与太阴证的区别
太阴证以虚为主，少阴证以寒为主。
少阴是以阳弱为主，太阴的胃虚加津液不化而以水饮为主，虚寒水饮夹杂的话就是少阴太阴合病。少阴的阳不足是少阴的温煦功能出现问题，会手脚逆冷，阳气的功能是温煦、防御、濡养，不能防御、濡养的话，人就特别怕冷，特别恶寒，四肢逆冷，精神萎靡，或津血不足而四末苍白。
该患者既有表上肢体的冷痛，也有腹部怕冷，月经延长，经量少，大便不利等里虚寒的表现。但症状的轻重有所区别，最难受的症状是四肢的冷痛，虽然有上述的里虚寒症状，但是无腹部的胀痛，无嗳气泛酸、肠鸣频频等不适，大便虽然2-3日一次，但是成型，排出顺畅。所以目前病机上更偏向于少阴。
但我们也知道，发表以驱寒止痛是会耗散津血的。所以治疗上，一方面方子要在发表的同时照顾里虚；另一方面，表上的冷痛症状好转后，里虚的一面就会凸显出来，那用方又要以补里虚为主，兼顾到表。这样一步步地治表兼顾里，治里兼顾表，患者的气血一步步地充实，外寒外饮一步步的减少，才能最终得以痊愈。
风湿
《金匮·痉湿暍病第二》病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）
《金匮·痉湿暍病第二》伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（此处附方为白术附子汤。）（23）
《金匮·痉湿暍病第二》：风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）
风湿属于湿病的一种，湿病包括风湿、湿家、湿痹。风湿在表位，多有中风证，常用桂枝附子汤，麻杏苡甘汤等；湿家兼有里的问题，常用方如麻黄加术汤等；湿痹是人体本身的寒湿在内，导致人体表里都不和，也就是以里为主了，如白术附子汤、真武汤等。
该患者，是产后得的身痛病。产后气血大伤，寒湿之邪稽留体表，导致卫阳的推动、温煦失司，营血对肌肉关节温煦濡养不足，就会出现肢节冷痛。扪手冷，手潮，说明处于中风的状态，心悸是由于营血不能温养心神；月经经期延长，经量少，色黯，说明里的津血虚。所以选方用药的时候就不选过于苦泄的麻黄；亦不选“太阴病的麻黄”——黄芪；桂枝辛甘温，可以去表上的寒湿，不仅要用，还要加量用；附子可以破沉寒痼积，配合桂枝可以除表的寒湿，故可用。白术苦温燥湿，可以除里的淡饮，并有解表之功，目前还没有使用的指征。
处方用药
治则
解表散寒，除饮止痛，兼顾补虚
方药
桂枝附子汤7付，备用芪芍类方
方药组成
桂枝24 生姜18 炙甘草12 大枣24 炮附子18
方药分析
《伤寒论》174条： “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬。小便自利者，去桂加白术汤主之。”
桂枝附子汤，桂枝用4两。
我们说桂枝汤是一个阴阳相对平衡的方子，风寒在表，在太阳的病位（或者说在少阴最浅的一层），桂枝用3两；而当风寒比较重，伤及卫阳，造成肢体明显的局部性疼痛的时候，桂枝加到4两，并且加上了附子这味药。
附子，本经云“味辛，温。主治风寒咳逆、邪气、温中、金创，破癥坚积聚、血瘕。寒湿踒躄、拘挛，膝痛不能行走，生犍为山谷。”，具有开破的能力，3两附子，可以除表里寒湿。
患者目前6年的沉寒痼冷，非附子不除。桂枝汤去芍药，是因为表上有寒饮凝滞，手指不但冷痛，还有胀的感觉，暂时不需要补充表上的津液，去芍药可以更好的发越寒邪和水饮。生姜、甘草、大枣是补益胃气而除饮的配伍。
反馈
2018年1月19日服药后反馈：手指脚趾冷痛的症状明显减轻，以前根本不能碰冷水，现在碰冷水虽有不适，但比之前大为减轻。大便现在每日1次，成型，排出顺畅。
原方继近7剂，备用芪芍类方。