查房实录⑪|我们真的会『正确』测量QT/QTc间期了吗?

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引言

主题:如何正确测量QT/QTc间期?

最近在医疗小组内搞教学查房,抛出来一个问题:『如何测量QT间期』,童鞋们一脸茫然,他们大概是认为这一问题过于简单,但又因我平时喜欢在提问时挖阱设局,一不小心便会着了我的道儿,所以一个个都左顾右盼哑口不言。终于有人打破了沉默:QT间期就是从QRS波的起点至T波终点间的距离,可肉眼估测、分规细量或参考心电图机自动测量结果。

孔较瘦微微一笑,一口气又抛出了如下七个问题,列为看官若确认以下七个问题的答案皆已烂熟于胸,尽可关闭网页,将手机流量节约下来看《大秦帝国-崛起》;若觉这些问题亦为模棱两可、似懂非懂之属,欢迎转发分享;本人公然接受鲜花鸡蛋的赞美,当然也愿承受板砖榔头的敲打。


①临床为何需要准确测量QT间期(该问题过于简单)?

QT间期测量真的很简单吗(QT间期测量的难点何在)?

如何正确测量QT间期(如何克服上述QT间期测量的难点)?

为何需要测量QTc间期(QTc比QT的优势何在)?

QTc间期测量真的很简单吗(QTc间期测量的难点何在)?

如何正确测量QTc间期(如何克服上述QTc间期测量的难点)?

QT与QTc的正常区间如何界定(如何看待所谓正常值)?

  • 问题一:临床为何需要准确测量QT间期(该问题过于简单)?

鉴于获得性或先天性长QT综合征(LQTS)患者有发生尖端扭转型室速(TdP)/室颤,甚至猝死的可能,所以QT/QTc间期的测量与监测至关重要。但请注意这一问题关键所在:我们并非询问为何测量QT间期,长QT和短QT综合征的危害早已被大家熟知。我们想讨论的是『为何需要准确测量』

答:目前常用的QT间期测量方法及心率校正公式都存在一定的误差,只有规范测量方法才能克服上述缺点,提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性LQTS及TdP的患者,应进行严密、动态的监测,以预防心脏事件的发生:一言以蔽之:QT间期测量影响因素众多,统一和规范是测量的前提,与急性冠脉综合征一样,长QT间期综合征并不一定与生俱来,可在后天因药物等因素而引起,故对所有QT间期异常或可能异常者均需要观察是否存在『心电图QT间期的动态演变』

以上是QT间期测量的首要细节,西方有谚:上帝和魔鬼都在细节中;对于QT间期的观察而言,掌握好细节的医生会遇见上帝,忽视掉细节的医生可能会遇见魔鬼。

也正是因为如此,QT间期测量这一看似简单的话题,却也经常在不同时期登上诸如《美国心脏病学杂志》等权威期刊;如何正确测量QT间期实则也是一个细思极恐的话题。

上世纪90年代Pubmed中关于如何正确测量QT间期的述评


QT间期如何测量、何为正常的综述

  • 问题二:QT间期测量真的很简单吗(QT间期测量的难点何在)?

从定义而言,QT间期指的便是QRS波的起点至T波终点间的时间,如下图所示,QT间期的测量应该非常简单,但示意图总是美好的,现实却充满困惑:对于十二导联心电图而言,我们应该选择哪个/哪些导联进行测量?心电图中QRS波的起点相对容易确定,但T波却因其形态多变(双相T波或T波切迹,T波倒置等)而往往难以确定其终点;对于有T波与U波接近的患者而言,QT间期测量时是否应该将U波计算在内?④心电图机自动测量的QT间期是否可靠?

 QT间期延长时心电图测量的示意图,从这份示意图看QT间期定量似乎非常简单


不同类型长QT患者的T波改变,这些心电图该如何确定T波终点是准确测量QT间期的最大难点之一

  • 问题三:如何正确测量QT间期(如何克服上述QT间期测量的难点)?

上文中我们提到QT间期测量时存在诸多实际困难,其一:“对于十二导联心电图而言,我们应该选择哪个/哪些导联进行测量”;实际上在QT间期测量时,并无硬性导联要求,应用单导联描记的心电图进行测量时,应取最长的QT间期,通常出现在V2、V3导联,但如果较其他导联长40ms以上时,可能测量有误,应结合其他导联确定QT间期值。当TU波融合难以辨认时,通常选择aVR和aVL导联(U波不明显)来测量QT间期。V2导联除T波终点清楚外,QRS波群的起点也和V1导联接近,而V1导联QRS波群起点较V6导联提前约20ms,通常V2-V3 导联QRS 开始最早,而T波结束晚。因此在V2导联测量QT间期,还可避免QRS起始部延迟或模糊造成的测量误差。根据作者的经验,一般在V2或V3导联上测量的QT间期最长,QT间期延长也常是在V2或V3导联上确定的。   

对于T波形态多变,T波终点不好确定时,应从T波顶点沿T波终末支最陡峭处划一条切线(tangent),其与等电位线的交点确定为T波终点,双峰T波振幅相当时QT间期测量至T波第二个峰的最大切线和基线的交点处。T、U波重叠类似T波的切迹,此时可测定T波两峰顶点之间期,如≤150ms则为T波的切迹,如>150ms则为TU波重叠所对于绝大多数患者,12导联同步心电图机可以自动精确地确定QRS波起点和T波终点,并将U波与T波区分开,其测量结果精确而可靠

多数情况下,心电图机自动分析的结果是准确的,但如有早搏等心律不齐的情况出现时,也会出现不能准确判断T波终点的情况,导致自动分析的心率不准确,进而需要手工测量校正。

当T波降支回落至TP基线时T波降支的最大切线和TP基线的交点,即为T波终点,双峰T波时取第二个T波终末支切线与TP基线的交点为T波终点


 T波未回到基线时T波降支的最大切线和TP基线的交点,即为T波终点


 T波双相时取T波升支的最大切线和TP基线的交点,即为T波终点


图A:当T波降支回落至TP基线时后面没有U波出现即为T波终点(实际为切线交点处);图B当T波降支回落至TP基线时与随后的U波容易区分,可以根据T波终末支切线确定T波终点;图C:当T波偏离相当的或接近相当的幅度将会产生双向T波,此时QT间期测量至T波最后回落至基线点;图D:如果第二个低幅度的复极波中断了T波末端部分,此时最好同时记录QT间期(测量T波和U波之间的最低点作为T波终点)和QTU间期(测量第二波的终点作为复极终点)

  • 问题四:为何需要测量QTc间期(QTc比QT的优势何在)?

在排除药物、遗传等导致QT间期变化的因素后,人类QT间期还有很多影响因素:男人与女人QT间期可能不同,老人与小孩可能不同,胖子和瘦子可能不同,奥巴马与安倍晋三可能不同,焦虑症与躁狂症可能不同……因此在判断QT间期是否真正延长/缩短时,一定要进行校正,即测量QTc。QTc的优势在于通过对QT有作用的影响因素进行校正,可获得较为准确的QT间期测值。

其实,人类所有『正常值』研究就都要经过『校正』,比如超声心动图所测量的心脏大小、心电图所测量的各种间期。校正是必须的,但校正的方法却五花八门:有根据年龄分段进行校正、有根据体表面积校正,有根据种族进行校正。在影响QT间期的众多影响一因素中,共通者为『心率』,所以目前QT间期的多以心率(RR间期)进行校正,当然也有按照性别不同来校正的方法,请继续阅读下文。

  • 问题五:间期测量真的很简单吗(QTc间期测量的难点何在)?

我们在学习《诊断学》时便已经介绍了QTc的测量方法,这种方法原理极其简单,就和把大象装冰箱一样,按部就班就可以。真的如此吗?

《诊断学》介绍的按部就班进行QTc测量的方法


实际上,QTc的测量虽然看似简单,但实际上要比QT间期的测量更加复杂:要获得QTc首先要获得准确的QT间期,前述所有增加QT间期难度的影响因素,均会移驾到QTc测量中。与QT间期相比,QTc还需要获得RR间期,RR间期在窦性心律下获取相对简单,但在房颤等明显心律不齐时,获得RR间期也会变得分外复杂。 

基于RR间期的QT间期校正法,在心律不齐时,获取RR间期会困难


其次,《诊断学》中所介绍的QT校正方法被称为Bazett法,这是一种指数换算法,这种方法的原理是与60次/分心率(也就是RR间期为1.0秒)作为参照,以决定QT间期是否延长。除上述Bazett法外,现在已经发展出几种不同的心率校正公式;这些公式主要来源于静息心电图,因此均需要稳定的没有RR间期突然变化的窦性心律。综上,QTc的测量,并不简单,而且比QT还要复杂。

不同类型QT校正方法及其优劣性

  • 问题六:如何正确测量QTc间期(如何克服QTc间期测量的难点)?

上面已提到,QTc间期的定量除了受到RR间期影响外,各种校正公式也存在各自适用范围,所以QTc间期的测量也应该个体化,不可一刀切。

Bazett校正公式及Fridericia校正公式在心率极快/极慢时所测算的QTc间期可能是错误的。最近提出的公式应用RR间期或心率的线性函数、幂函数校正QT间期,能有效去除心率对QT间期的影响,优于Bazett和Fridericia公式。现学界提出应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期,而不用Bazett’s公式。然而,目前推荐的计算公式尚未广泛应用于临床,建议采用Bazett公式计算心率60-80bpm时的QT/QTc间期值。

房颤时,T波终点可能难以辨认,而且QT间期随不断变化的RR间期而改变,测量相对困难。一种方法是识别最短和最长的RR间期,计算各自情况下的QTc间期,取二者平均值;另一种方法是取长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点的距离,取平均值,判断其是否>50%RR间期,此种方法不能得出确切的QTc间期值,但可以初测其是否超过500ms的界限值。需要强调的是,应用药物转复房扑/房颤时,应尽可能确定患者在房扑/房颤发生前或发作时的QT/QTc间期,如有延长,应用药物转复应慎重。

束支阻滞时QT间期的测量:如果患者QRS时限增宽(新发生的束支阻滞),则整个QT间期延长。一种方法是用测得的QT间期值减去束支阻滞发生前后QRS时限的差值;另一种方法是测量JT间期(自QRS波终点至T波终点),将QRS波排除在测量范围内。

  • 问题七:QT与QTc的正常区间如何界定(如何看待所谓正常值)?

目前大部分参考书中的QTc正常和异常值标准多来源于Bazett公式,因此临床多建议应用Bazett校正QTc值诊断QT间期延长。一项“心脏研究随访计划”研究表明:儿童具有稳定的QTc ,没有性别差异;在健康成年男性和成年女性中,两者有显著差异。

需要注意的是,不同文献中,QTc及长QT的定义略有区别,同一个体在不同时间QTC也有变异。源于国际LQTS注册研究分析表明:长期随访复查心电图,存在QTc个体变异性;因此,在判断异常的长或短QT间期时,不同时间多次心电图记录比简单的一次心电图记录更为有用;在LQTS儿童中,连续随访QTc的最大值是心脏事件的最强预测因素。

图11 基于人群研究的不同RR周期长度的QT间期的下限和上限


 图12 基于Bazett公式的QTc正常参考区间


除显示QT间期长短外,T波形态也是需要重点关注的内容,这对于疾病分型有重要参考价值,这属于复极形态学的范畴。如LQT1:常见单一,平滑,宽基底的T波,也有的是晚期出现表现正常的T波;LQT2:二分的T波是其心电图的特征标志;LQT3:典型的为晚期出现的,突出的,通常有峰的T波。 

不同类型短QT综合征患者T波形态:T波形态有助于指导分型和治疗


图14 不同类型长QT综合征患者T波形态:T波形态有助于指导分型和治疗


小结

  • QT间期过长、过短都可能带来猝死风险,准确测量至关重要;

  • QT间期的观察应参照ACS患者,『动态演变』比单次检查结果更有意义;

  • QT间期测量重点在于选对导联、选准T波终点,处理好T波-U波关系;

  • QT必须要经过校正,校正公式众多,并非只有Bazett公式一种,不同公式各有优劣;

  • QTc的校正中RR间期的选取非常重要,要具体病人(房颤、束支阻滞等)具体分析;

  • QTc的正常值固然重要,在有异常时,观察T波形态也很重要。

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