四物汤组方内涵探讨及方论评析

.徐重明 汪自源

摘要:为了深入探讨古代名方四物汤的组方规律及其深刻的内涵，本文从体现中医理论的丰富内涵的组方原理入手，结合历代医家的方论探讨其组方规律。文中从方证的病机是营血亏虚、血行不畅，同时兼有疏泄失常，定位于肝和血，定性是从虚和滞进行展开，从肝体和肝用两个配伍关键进行论述，发掘其中蕴藏的丰富的中医理论内涵，以期对临床组方用药和更好地运用该方有所启发。

关键词:四物汤;组方内涵;方论

四物汤来源于《太平惠民和剂局方·卷之九治妇人诸疾》，该方是由《金匮要略》胶艾汤化裁而来，千百年来经历代临床应用，以其独特的临床疗效，深受广大医家欢迎，其组方原理体现了中医理沦的丰富内涵，历代医家对该方论述很多，本文笔者就其组方结合历代医家医论作一肤浅评述，以期弘扬传统医学。

1 组方严密，构思精巧

本方是治疗营血虚滞的代表方，其方证的病机是营血虚亏，血行不畅，同时兼有疏泄失常，定位于肝和血，定性是虚和滞。本方根据《素问·脏气法时论》:“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”的理论立法组方。“肝欲散”是指肝气以疏畅条达为顺，如果肝失条达，当用辛散的药物来治疗，以顺其条达之性。“酸泻之”是指肝血宜养，治疗肝血不藏要用酸收的药物来治疗，则肝血能藏能养，所谓逆其性为“泻”，顺其性为“养”，辛酸补泻都是调整和改善肝藏血和疏泄的功能。

本方在组成上重点围绕肝体和肝用两个关键进行配伍，肝在体为藏血养血，在用为疏泄条达。本方主药为熟地黄，取其大补肝肾、滋阴养血之功，为血中之血药;白芍味酸性收，敛阴补血和营，为阴中之阴，在本方中为佐药。熟地黄和白芍配伍以养肝血，以利肝藏血，以补肝之体。同时，熟地黄配伍白芍还有和营生血，滋补肝肾，抑阴和阳之功，肝肾精血旺盛，则任脉通畅，冲脉充盈，从而有调理冲任之功。在方中当归和川芎为一组血中之气药，可以克制熟地黄白芍纯阴滋腻之性，使其不致于过于阴凝，有利于肝气之条达，发挥其疏泄之功能，为方中辅药。当归性温，善调经止痛，补血活血而养血之阳，同时又能润燥滑肠，养血活血调肝肾。川芎辛温而走窜，善于活血行血，开郁行气而理肝之阳，在本方中有调肝气而遂其疏泄之功能，归芎同用以补肝体。

结合诸药用量分析，阴主收藏，阳主疏通，如果熟地黄、白芍用量大于当归、川芎，则阴胜于阳，阳从阴化而主收敛，则肝血得藏得养;若当归、川芎之用量重于熟地黄、白芍，则阳胜于阴，阴从阳化而疏通;若当归、川芎和熟地黄、白芍用量相同，则疏通和藏血养血功能相等，可行养血润燥活血之功。当归、川芎和熟地黄、白芍相配，行血而不伤血，熟地黄、白芍得当归、川芎之助则补血而不滞血，补血润燥而养五脏之阴，四药相配，温而不燥，滋而不腻，刚柔相济，阴阳调和，营血得生得行。由此可见本方不是单纯的补血之剂，可堪称补血、润血、行血、止血的调血剂要方。

2 历代医论精辟

医家张秉诚在《成方便读》中指出:“夫人之所赖以生者，血与气耳。而医家之所以补偏救弊者，亦唯血与气耳，故一切补气诸方，皆从四君化出，一切补血诸方，又当从四物而化也。补气者，当求之脾肺，补血者，当求之肝肾。熟地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐熟地黄、白芍纯阴之性，无温养流动之机，故必加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。总之，此方乃调理一切血证，是其所长。若纯属阴虚血少，宜静不宜动者，则当归、川芎之走窜行散，又非所宜。”此论从气血之重要性，指出调理气血对于人体的重要性，又从四味药物的功效上阐述了四物汤作为调理一切血证基本方的地位。

医家吴昆则从气血的特点、血之生成的条件，并结合方中药物的特点，认为四物汤可以生血，但不可治失血过多，从临床应用的角度论述了该方的方义，他在《医方考》中说:“血不足者，此方调之。气血，人身之二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足。人与天地相似，故阴血难成而亏。是方也，当归、芍药、地黄味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血;川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以能生血，所以谓其生血者，以当归、地黄、芍药能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血，则未也。师云:血不足者以此方调之则可，若上下失血太多，气息几微之际，则四物禁勿与之。所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，故曰禁勿与之。”同时他还就四物汤在临床的配伍使用，作了精彩的论述，曰:“当归入心脾，芍药入肝，熟地黄入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药也，而调月者必以之为主也。脉数、血色紫黑为内热，本方加黄连、黄芩;脉迟、血凝结者为寒，本方加官桂、附子;人肥有痰，加陈皮、南星;人瘦有火，加山栀、黄柏、知母;有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲;有留滞者，加桃仁、红花、延胡索、肉桂。先期者为热，后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者加参、芪;气实者，加枳、朴。或问:四物亦有不宜者乎?余曰有之，气息几微者不宜川芎，恐其辛香益散真气也;大便溏泄不宜当归，恐其濡滑益增下注也;脉迟腹痛不宜芍药，恐其酸寒益增中冷也;胸膈痞满不宜地黄，恐其粘腻益增泥滞也。”以上重点就四物汤在妇科病中的临床加减应用作了具体的论述。

医家张介宾还就四物汤的药性与临床相结合，作了深刻的论述，他在《景岳全书》中指出“治血之剂，古人多以四物为主，然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归，但当之性动而滑，凡因火动血者忌之，因火而嗽，因湿而滑者，皆忌之;行血散血无如川芎，然川芎之性升而散，凡火载血上者忌之，气虚多汗，火不归元者，皆忌之;生血凉血无如生地黄，敛血清血无如芍药，然二物皆凉，凡阳虚者皆非宜也，脾弱者非宜也，脉弱身凉、多呕便溏者，皆非宜也。故凡以四物治血者，不可不察其宜否之性。”

医家汪昂在《医方集解》中从君臣佐使的角度对四物汤的组成作了深入的论述，认为“此手少阴、足太阴厥阴药也。当归辛苦甘温，入心脾生血为君;生地黄甘寒，入心肾滋血为臣;芍药酸寒，入肝脾敛阴为佐;川芎辛温，通上下而行血中之气为使也。”

医家秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出，本方的配合，熟地黄、白芍是血中的血药，当归、川芎是血中的气药，阴阳动静相配，故能补血，又能和血。假若只用熟地黄、白芍，便守而不走;只用当归、川芎，便走而不守。芎归汤，又名佛手散，主治通经祛瘀，便是一个明显的例子。四物汤作为养血通剂，四物汤内熟地黄、白芍、川芎、当归的配合，前人譬作春夏秋冬四个不同的气候，认为不仅在加减上，而且在用量的轻重上，均能改变其性质。例如单用或重用熟地黄、白芍，便是偏于滋阴;单用或重用当归、川芎，便是偏于活血;因此，一般用作养血的用量，熟地黄、当归较重，白芍次之，当归又次之;在不用熟地黄的时候，白芍的用量又往往重于当归。这是用四物汤平补血的大法。这里将四物汤的临床功效与用量紧密结合，阐述其精妙的变化，对临床具有较大的启发。

近代医家蒲辅周在《蒲辅周医疗经验》中指出:此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍;血热者，改熟地黄为生地黄。川芎量宜少，大约为当归之半，熟地黄为当归的二倍。

综上所述，四物汤组成科学合理，体现了中医理论的丰富内涵，历代医家对其临床价值评价很高，我们学习和深入研究它，必将对临床具有较大的指导意义。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2015.11.101

文章编号:1003-8914(2015)-11-2455-03

作者单位:解放军第411 医院中医科(上海200081)

(本文校对:李念群

收稿日期:2014－10－28)