合并胼胝体外广泛白质损伤的胼胝体变性1例报道
Marchiafava Bignami Disease (MBD) 又称胼胝体变性 (corpuscallosum degeneration) 或原发性胼胝体萎缩 (primary corpuscallosum atrophy) ，特异表现为胼胝体的变性坏死和脱髓鞘改变。MBD由Carducci1898年首次个案报道，1903年由两位意大利病理学家Marchiafave和Bignami报道而得名。MBD至今病因不明，发病机制不完全清楚，多有长期酗酒病史，也有极少数发生于无酗酒史的营养不良患者。大部分患者预后不良，B族维生素和叶酸治疗该病被认为可能有效，甚至有完全康复的病例报道。
1病例
患者，男，59岁，因“发作性意识丧失，四肢抽搐11d”于2015年5月28日入院。入院前11d夜间突发意识丧失、四肢抽搐、牙关紧闭，无大小便失禁。持续约2～3min抽搐停止，5～6min恢复意识。发作前无先兆，发作后感四肢乏力，无发热、呕吐、瘫痪，未诊治。
入院前10d夜间再次出现类似发作症状，仍未诊治。6d前，于当地贵州省道真县医院就诊，当天夜间出现意识丧失、四肢抽搐，无大小便失禁。持续约3h，当地医院给予药物(具体药名不详)治疗后，发作停止。发作间期，患者意识清楚。
2天前下午，患者突发不言语，以点头、摇头方式与家人交流。夜间出现持续性躁动，伴大小便失禁、咳嗽、咳痰。家属为求进一步诊治，来本院急诊科门诊，以“意识障碍待查”收入本科。
既往有20年吸烟史(每天20支)。饮酒史20年(每天250ml)。
否认“糖尿病，高血压，心脏病”等病史，否认“肝炎“、“痢疾”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物中毒，药物过敏史，毒物接触史。
入院查体：体温38℃，意识模糊，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆(直径3.0mm)，直接、间接光反射灵敏，四肢可见自主活动，肌力检查不配合，双侧深，浅反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
入院后颅脑CT：胼胝体膝部低密度影，脑萎缩。
肺部CT：双肺感染。
头颅磁共振弥散成像：双侧胼胝体膝部、压部对称性长T1长T2信号改变(图1A，C)，DWI显示高信号影(图1B)，T2Flair显示高信号影(图1D)；双侧皮层下白质，半卵圆中心以及侧脑室旁白质T2Flair可见对称性高信号影(图1E，F)。
图1：患者头颅磁共振弥散成像
注：可见双侧胼胝体膝部、压部对称性长T1长T2信号改变(A，C)，DWI显示高信号影(B)，T2Flair显示高信号影(D)；双侧皮层下白质，半卵圆中心以及侧脑室旁白质T2Flair可见对称性高信号影(E，F)
肝功：谷氨酰转肽酶113U/L(正常值，男<65U/L)，CD4+细胞计数120(正常值500～1400)，CD8+细胞计数204(正常值238～1250)，CD4+/CD8+0.58(正常值1.5～2.5)，CD3+细胞计数364(正常值770～2860)，C反应蛋白77.5mg/L(正常值0～8mg/L)。脑脊液压力、常规生化及染色均正常。血气分析提示碱中毒(pH7.5)；血常规、电解质、肾功能、脑脊液压力、常规生化及染色均未见明显异常。
入院主要诊断：(1)Marchiafava Bignami病；(2)肺部感染。
给予神经营养、免疫调节、抗感染和抗癫痫等治疗。主要用药：丙戊酸镁片0.2g，口服，每天3次；叶酸片，5mg，口服，每天2次；维生素B1片，10mg，口服，每天3次；维生素B6片，10mg，口服，每天3次；头孢呋辛酯片，0.5g，口服，每天2次及其他对症支持等治疗。
入院后第4天意识清晰，双侧腱反射反射性活跃，病理征阴性，生命体征稳定遂出院。
2017年2月18日电话随访示：患者出院后戒酒，摄入富含叶酸食物，精神好转，无抽搐发作，对答切题，行走正常，生活自理。
出院1年以来症状未再复发，且无新发症状，生活自理。
2讨论
MBD见于长期大量饮酒人群，其确切的发病机制尚未明确，但普遍认为是由于长期饮酒导致的神经毒性、肝功能损害、营养障碍等有关。本病例长期饮酒，而且肝功能受损。但我们之前报道的1例患者并无长期饮酒病史，提示其病因和发病机制有待进一步探索。
MBD临床分型方法有两种：
(1)按病程分为急性，亚急性，慢性；急性患者常常表现为非特异性的精神神经症状，如混乱、昏迷、癫痫发作、构音障碍和轻偏瘫[5]。当患者出现典型的分离综合征的症状，往往被误诊韦尼克脑病、戒酒综合征或者脑炎。亚急性患者表现为快速进展的痴呆；慢性患者表现为渐进性痴呆、分离综合征等。
(2)根据临床表现以及影像学特点分为A型和B型：
A型特点为急性意识障碍起病，表现为昏迷，可伴有锥体束征、肌张力高，早期MRI显示整个胼胝体受累、T2高信号、胼胝体水肿，一般预后差；
B型表现为意识清楚或轻度意识损害，有认知障碍、构音障碍、步态异常等表现，MRI显示胼胝体部分受累，一般预后好。本病例根据临床特征和影像学特点划分为B型MBD。
MBD需要与Wemicke脑病、胼胝体梗死、多发性硬化和中枢神经系统感染相鉴别。早期诊断依赖于CT和MRI。表现特点是病变对称的累计整个胼胝体，也可能累及大脑皮层。在急性期，受影响的区域水肿或者髓鞘脱失，MRI检查T1WI低信号，T2WI高信号；急性期后，水肿的可能变化消退，胼胝体MRI信号逐渐恢复正常。在永久的髓鞘损伤的情况下，胼胝体可出现萎缩。
本病例DWI(图1，B)胼胝体区域高信号，提示病程较急，这也提示MBD早期可能存在广泛的细胞毒性水肿；同时本病例MRIT2Flair像提示广泛累及皮质下白质、半卵圆中心和长联合纤维束等胼胝体以外部位，MBD急性期患者较少出现胼胝体外损伤，同时有报道认为胼胝体外损伤往往预示着更差的预后。
该病例预后较好，可能与及时治疗以及对戒酒依从性较好有关。本病例与李学涵等报道的病例类似，我们认为MBD患者的预后和是否存在胼胝体外损伤关系不大，这也支持2004年的MBD二分类法中未将胼胝体外损伤纳入分型标准的观点。
MBD目前缺乏有效的治疗方案，主要的治疗方法包括戒酒、B族维生素、磺胺酸、叶酸、对症支持和防治并发症。
由于MBD患者长期饮酒，可能导致免疫功能下降和肝功功能损害，有临床报道显示MBD患者T淋巴细胞数目显著的下降，经安咪奈丁治疗后T淋巴细胞数目上升。国外有报道显示酗酒者会展示出明显的T细胞亚群改变高，可是仅有少部分(13%，31/293)患者CD4+T细胞数目降低，这提示CD4+T细胞数目降低可能是本病的特异性改变，并且该指标可能成为评价预后的指标之一。
Humbert报道4例MBD病例的NK细胞数目没有显著变化，数目下降较为明显的仅是T细胞系，这也和本病例类似(CD4+细胞计数低和AST升高)，这些提示在治疗上更需注意调节免疫功能、防治感染和保护肝功能。也有病例报道MBD合并肺部感染死亡。
总之，MBD多见于有长期慢性饮酒史的患者，可根据病史、症状和影像学表现，排除其他诊断后确诊。早期戒酒、综合治疗与良好预后关系密切，监测免疫学相关指标可能对于指导治疗和判断预后起作用。
参考文献（略）