同心圆硬化1例病例报告并文献复习
同心圆硬化 (Balo’sconcentric sclerosis, BCS) 又称Balo病, 是一种罕见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1], 具有特异性病理改变, 即病灶内脱髓鞘带与部分保留髓鞘带呈同心圆层状交替排列, 形成树木年轮状改变[2], 故名之。本病既往诊断困难, 主要依靠脑组织活检或尸检确诊, 现随着磁共振 (MR) 技术的普及和不断发展, 该病的活体确诊率明显提高, 对今后研究该病的病因、发病机制及制订统一的诊疗标准具有重要意义。本文报道我院收治的1例同心圆硬化病例并复习相关文献, 分析总结该病特点。
1 资料和方法
1.1 一般资料
患者, 男, 39岁。因“吞咽困难、言语障碍5周, 加重伴进行性四肢乏力1个月”于2016年7月24日入院。患者于2016年6月17日无明显诱因下开始出现吞咽困难、言语含糊, 伴有流涎, 无饮水呛咳、头痛、头晕、视物模糊、意识障碍、肢体乏力、恶心呕吐、大小便失禁等症状;到当地医院就诊, 行头颅CT示“脑梗死”, 2016年6月24日吞咽困难及言语障碍较前加重, 出现饮水呛咳、肢体乏力, 尚可行走, 自行服用草药及针灸治疗,上述症状进一步加重, 无法行走, 偶有强哭症状, 为求进一步诊治遂来我院就诊。发病以来, 患者精神、睡眠差。入院时无法进食, 大小便失禁。入院体格检查:查体不合作,消瘦体型, 表情淡漠, 完全性运动性失语。计算力、记忆力、定向力等高级神经功能检查未能配合。双瞳孔等大等圆, 直径约3mm, 双侧对光反射灵敏, 无眼震, 双眼球向右侧凝视。双侧额纹对称, 鼻唇沟正常, 张口受限, 无法伸舌, 咽反射迟钝, 右侧肢体肌力4级, 左侧上肢肌力4级, 左侧下肢肌力2级。四肢肌张力增高, 右侧上肢腱反射 (++) , 右侧下肢腱反射 (+++) , 左侧肢体腱反射 (+++) , 左侧踝阵挛 (+) 。病理征未引出。颈强直, 克尼格征 (+) , 布鲁津斯基征 (-) , 自主神经检查未见异常。
1.2 辅助检查
头颅CT:双侧额顶叶及左侧枕叶均可见类圆形低密度团, 考虑为脑梗死。血常规+C反应蛋白(CRP) 监测:单核细胞数增多, 为0.90×109/L;单核细胞百分比提高, 为10.20%;超敏C反应蛋白上升:>5.0mg/L;C反应蛋白升高, 为11.5 mg/L, 余均正常。葡萄糖升高, 为6.14 mmol/L;肾功能指标尿酸升高, 为526μmol/L;电解质4项中血清钾下降, 为3.2mmol/L。输血前检查:乙肝表面抗体上升, 为42.55mIU/mL, 余均阴性。肝功能、自身免疫抗体全套、同型半胱氨酸、甲功4项、糖化血红蛋白、血脂、凝血6项等未见异常。腰穿:脑脊液压力2.47kPa, 脑脊液细胞常规、生化、培养及涂片均未见异常。心电图:窦性心律不齐。胸片未见明显异常。脑电图 (EEG) :中度异常 (双侧弥漫性θ波) ;异常脑电波 (BEAM) 。头颅磁共振成像 (MRI) :顶叶、额叶、双侧放射冠区见多发斑片、团状异常信号, 病变在T1WI呈等信号、低信号交替环(见图1A、图1B) , 在T2WI (见图1C、图1D) 和液体衰减反转恢复序列 (FLAIR) (见图1E、图1F) 呈等信号、高信号交替环, 形成类似于洋葱头样、树木年轮样黑白相间的类圆形病灶, 病变分布近双侧脑室旁, 占位效应部明显, 胼胝体压部亦见斑片异常信号。头颅MR增强扫描:顶叶、额叶、双侧放射冠区多发病灶可见斑片状及边缘花环样强化, 病灶中央强化不明显 (见图1G、图1H) ;头颅磁共振波普学 (MRS) 成像:病灶NAA峰下降, Cho波明显升高 (见图1I、图1J) 。
1.3 临床诊断
同心圆硬化。治疗经过:入院后予以甲泼尼龙琥珀钠1.0g冲击治疗5d后逐渐阶梯减量, 同时予脱水降颅压、营养神经、改善循环、护胃、营养支持及防治并发症治疗。治疗22d后, 患者言语障碍好转, 吞咽功能明显恢复, 可流食, 偶有呛咳, 肢体乏力明显好转, 可下床行走, 头颅MRI (见图1K、图1L) :颅内部分病变较入院时略缩小, 病情好转出院。出院后继续口服甲强龙并逐渐减量停药, 出院6个月后电话随访, 患者痊愈, 言语流利, 无吞咽困难、饮水呛咳, 行走自如。
2 文献复习
以Balo’sconcentric sclerosis为关键词检索PubMed数据库, 选取数据齐全、资料完整的25篇文献,以同心圆硬化检索中国生物医学文献数据库, 选取6篇文献。其中Agarwal M等[3]对1995—2015年间确诊为BCS的68例病人的临床表现及病程、脑脊液分析、影像学结果、治疗及预后进行统计并分析。本文选取了2015—2018年间信息及数据较为全面的7篇文献[4,5,6,7,8,9,10], 提取了文献中16例BCS病例的相关信息, 结合AgarwalM等[3]研究中的68例BCS病例和本文病例, 共统计85例;本文对这85例BCS病例的临床表现、脑脊液分析、影像学结果、治疗及预后进行汇总及分析。
BCS发病年龄为1～60岁, 青壮年好发, 平均年龄为34岁, 见表1。BCS的临床表现呈多样性, 无特异性, 以肢体偏瘫、言语障碍、颅神经麻痹、偏身感觉障碍等症状多见, 见表2。
脑脊液检查, 细胞计数及蛋白含量可正常或轻度升高, 糖氯含量基本正常, 有较少部分患者脑脊液寡克隆带阳性。影像学检查, 74例患者头颅MRI在T2WI呈等信号、高信号交替环, 类似于同心圆样改变, 其中62例头颅磁共振增强呈同心圆模式强化或周边不完全强化, 如花环样;部分病人MRS表现为病灶区域NAA峰值降低、Cho峰值升高、Lip峰值出现。85例BCS患者中仅有19例患者通过活检确诊。82例患者接受高剂量皮质类固醇激素治疗, 部分病人在病程中联合血浆置换或丙种球蛋白或免疫抑制剂治疗, 其中29人已痊愈, 38人留有轻微症状, 但不影响日常生活, 其中3人, 部分临床症状恢复, 遗留中度功能残缺,死亡2例。3例患者未接受高剂量激素治疗, 其中2人只接受血浆置换, 症状明显缓解, 遗留轻微症状, 1例只接受免疫抑制剂治疗, 症状无缓解, 见表3。
3 讨论
3.1 病因及发病机制
目前BCS的发病机制尚不明确, 国外多位学者认为BCS的发生、发展可能与感染病毒相关, 有研究发现人疱疹病毒6 (HHV-6) 在BCS的发展中可能诱发了相关免疫反应从而导致BCS的发生与发展[11,12,13,14], 也有学者认为BCS的发病与环境及遗传因素有关[12]。
3.2 临床特点
BCS好发于青壮年, 发病年龄于20～50岁之间多见[15,16], 平均年龄34岁[4,12]。本研究统计85例患者, 女性57例, 男性28例, 与既往研究结论一致[16], 另有研究发现男性病例多于女性[17], 也有学者认为东亚裔患者更为常见[18,19]。BCS临床表现复杂、缺乏特异性, 与病变部位相关。BCS病灶均位于脑白质区, 常多发, 较少单发, 可累及单侧或双侧大脑半球, 额叶、顶叶和半卵圆中心最为好发, 其次为颞叶、枕叶和脑室周围;少数病例可累及视交叉、脊髓、小脑及脑干等部位[3,20,21]。BCS常表现为急性或亚急性起病, 多以肢体偏瘫、言语障碍、感觉障碍、认知功能障碍、共济失调、吞咽困难、精神行为异常、癫痫、头晕、头痛、大小便失禁等症状为主[18,22,23], 容易误诊为脑梗死。BCS患者的症状可在数周内迅速进展或在两到三年内缓慢地进展[19], 也有罕见病例无症状[12]。
3.3 辅助检查
脑脊液检查细胞计数及蛋白可轻度升高或正常, 较少部分患者寡克隆带 (OCB) 阳性[4]。BCS与AQP4抗体血清反应阳性或阴性的神经脊髓炎谱系疾病极少相关[5,12]。急性期头颅CT检查可见颅内单发或者多发类圆形斑块状低密度影, 边界模糊且占位效应不明显, 诊断价值不高, 极易被误诊为脑梗死、脑肿瘤或其他病变[2]。头颅MRI具有典型的特征性改变:在白质区可见洋葱头样或树木年轮样黑白相间类圆形病灶, 脱髓鞘区在T1WI上呈低信号环, 在T2WI及FLAIR上呈高信号, 正常髓鞘区在T1WI、T2WI及FLAIR上均呈等信号, 脱髓鞘区与正常髓鞘区交替出现形成同心圆样改变。MRI增强扫描:活动性病灶可见斑片状及边缘花环样强化, 病灶中央强化不明显[24,25]。MRS表现与病程密切相关[25], 急性期病灶区域NAA峰值降低、Cho峰值升高、Lip峰值及乳酸峰值出现,分别提示神经元丢失, 髓鞘脱失及病灶区炎性细胞浸润和胶质增生[1,25,26], 所以MR检查对BCS的诊断具有较大价值。
3.4 病理改变
典型病理表现为病灶内脑白质少突胶质细胞丢失和脱髓鞘, 灰质保留[27,28], 脱髓鞘与部分有髓神经纤维相间而成类似于洋葱鳞茎样或树木年轮样同心圆形病变[16]。组织学检查显示髓鞘保留区与髓鞘丢失区交替出现, 有保留的轴突、少量胶质细胞、含脂巨噬细胞、巨大的多核星形胶质细胞;脱髓鞘带中可见小血管周围淋巴细胞浸润并形成血管套[29,30][19,22]。
3.5诊断要点
由于BCS较为罕见, 国内外缺乏大规模的临床研究, 目前国内外尚无统一的诊断标准。根据BCS发病特点、临床表现及MR技术进展,总结归纳BCS诊断要点如下: (1) 典型的头颅磁共振特征表现[4,15,26]; (2) 快速进展性脑病[19,31]; (3) 高剂量皮质类固醇激素治疗有效[3,12];(4) 脑组织病检[19,22]。
3.6 治疗进展
目前高剂量皮质类固醇激素治疗为BCS急性期首选治疗方案[3,12,18,19,23,31], 常推荐使用甲泼尼龙1000mg/d或500mg/d冲击治疗5～7d, 后逐渐阶梯减量、小剂量维持、最后减至停药[4,23,31]。若激素治疗无效, 免疫吸附血浆置换和静脉注射免疫球蛋白可作为第二线选择方案[12,23], 环磷酰胺和免疫抑制治疗与长期激素治疗方案联合使用, 在部分患者治疗中具有一定效果[12]。这与本研究所统计的数据大体一致, 在本文的统计病例研究中, 高剂量皮质类固醇激素治疗有效率高达80.49%, 其中只有5.82%患者病情恶化或死亡。
3.7 预后
BCS经过高剂量皮质类固醇激素治疗后, 预后良好。BCS虽然进展迅猛、可危及生命, 如能早期诊断及治疗, 大部分病人能痊愈, 亦能减少复发率、致残率、死亡率[11,20]。在本研究中85例BCS患者, 约78.83%的患者于发病早期经高剂量皮质类固醇激素治疗后痊愈或只遗留轻微症状、不影响日常生活。如延误诊治则预后不良, 甚至死亡, 给患者及其家庭和社会带来沉重负担[2]。
参考文献（略）