蛛网膜型脑囊虫病诊断与治疗
脑囊虫病是一种常见的中枢神经系统寄生虫感染疾病, 根据囊虫寄生部位的不同, 脑囊虫可分为:脑实质型、脑室型、蛛网膜型、脊髓型、混合型。临床上, 累及蛛网膜下腔、脑底池等部位的蛛网膜型占脑囊虫病总患病率的0%~43.8%, 以墨西哥等拉丁美洲地区报道较多。因其可引起危及生命的颅内高压, 也可出现认知障碍、癫痫、肢体活动障碍等, 药物治疗反应差, 故称为恶性脑囊虫病。
国内有蛛网膜型脑囊虫报道, 多为散在的病例。因其症状多样性, 免疫学检测方法与其他类型脑囊虫感染无差异, 影像学容易和肿瘤、结核等混淆, 现有的治疗方案疗效不一。
本文通过对7例蛛网膜型脑囊虫病患者的临床资料进行回顾性分析, 并结合文献探讨可行的诊治方案。
1.1 一般资料
收集2012年9月至2016年12月在广西医科大学第二附属医院收治的7例蛛网膜型脑囊虫病患者的临床表现、实验室检查、影像学结果及疗效情况。7例患者均为男性, 平均 (46.14±7.86) 岁,病程 (3±2.2) 年。
1.2 纳入标准及排除标准
1.2.1 纳入标准
(1) 临床症状符合脑囊虫病损害, 排除其他原因所致神经功能缺失; (2) 血清或者脑脊液中酶联免疫吸附法 (ELISA) 探测猪囊尾蚴特异性Ig G阳性; (3) 神经影像学提示包囊分布于蛛网膜下腔。所有纳入对象均已签署知情同意书。
1.2.2排除标准
(1) 诊断为其他脑膜损害疾病; (2) 辅助检查不支持脑囊虫病诊断; (3) 拒绝签署知情同意书。
2.1 实验室检查
7例患者行血嗜酸性粒细胞检测、ELISA法测血及脑脊液抗囊尾蚴抗体、脑脊液常规、生化及大便查虫卵检查。血嗜酸性粒细胞增高3例 (42.8%) ;脑脊液压力增高7例 (100%) , 平均压力225 (范围180~320 mm H20) ;脑脊液白细胞数增高6例 (85.7%) , 平均白细胞数目(47.42±43.1) 个/mm3;脑脊液蛋白增高5例 (71.4%) , 平均蛋白水平(536.19±302.53) mg/L。7例血清及脑脊液抗囊尾蚴抗体均为阳性。1例 (例6) 有排节片史, 大便找虫卵阳性。
2.2 影像学检查
2.2.1 包囊数目及分布
7例病例完善头颅MRI检查 (T1、T2、FLAIR序列、T1增强序列) , 共发现蛛网膜下腔包囊18个, 分为普通小囊型和特殊类型 (花簇状和大囊型) 。其中小囊型10例 (55.5%) , 主要分布于大脑凸面脑沟、纵裂池及侧裂池;花簇状7例 (38.9%) , 分布于基底池、四叠体池;大囊型1例 (5.5%) , 分布于小脑前池。
2.2.2 小囊型包囊特点
单囊直径在1 cm以内, 见于大脑凸面脑沟、大脑纵裂池及侧裂池等处包囊, 其中活虫期病灶10个, 病灶呈长T1、长T2信号的小囊结构, 大小0.5~1 cm, 囊内可见长T1、长T2信号附壁头节,周围无水肿区域, 囊壁薄且无强化。退变死亡期病灶8个, 早期可见病灶内头节尚存, 囊周出现水肿带, 囊壁厚出现强化表现, 后期头节消失,囊内容物在呈等T1、长T2状, 周围水肿带明显, 增强后病灶呈环形强化。见图1。
2.2.3 特殊类型包囊特点
(1) 花簇状包囊:见于基底池及四叠体池处, 包囊呈薄壁囊性相互融合“花簇状”, 包囊大小1.0~4.9 cm, 囊壁不显影或者部分显影, 各序列均未见头节显影, 基底池包囊可见基底部脑膜有强化, 容易合并脑积水出现侧脑室扩张。见图2A、图3。
(2) 大囊型包囊囊型:单囊直径为2.0~3.5 cm, 则称为大囊型包囊, 可见于小脑前池, 壁菲薄无强化, 周围无水肿带, 可见附壁结节。见图2C。
图1：小囊性蛛网膜下腔包囊MRI表现
A.活虫期蛛网膜下腔囊虫 (治疗前) :T2WI示额部脑沟内小囊 (↑) , 囊壁菲薄, 内见清晰等信号头节;B.退变期蛛网膜下腔囊虫 (治疗后):T2WI示额部脑沟内小囊腔 (↑) ,壁较前增厚, 显影清晰, 囊内头节尚存, 囊周水肿带明显;C.T1WI增强示顶枕部脑沟内囊状病灶 (↑) , 壁厚且清晰, 囊内无头节,囊状可见大片状水肿带, 增厚后呈环形强化。
图2 ：特殊类型的蛛网膜下腔包囊MRI表现
A.四叠体池花簇状包囊:T2WI上四叠体多个小囊融合成簇, 囊内容物不清, 囊壁不显影, 囊周未见水肿带, 可见侧脑室扩张;B.脑膜强化:T1WI增强可见基底部脑膜强化表现 (↑) ;C.大囊性包囊:FLAIR序列示小脑前池包囊 (↑) , 壁菲薄无强化, 周围无水肿带, 可见附壁结节。
图3：蛛网膜下腔包囊治疗前后MRI表现
A.基底池花簇状 (治疗前) :T2WI增强示基底池多个薄壁囊性结构, 簇状分布, 囊内未见头节显影 (↑) ;B.基底池花簇状 (治疗后) :T2WI增强示基底池包囊数量较前减少, 病灶较前缩小 (↑) 。
2.3 治疗及疗效
药物方案:阿苯达唑疗法 (阿苯达唑20 mg/ (kg·d) 连续治疗12 d为1个疗程) , 吡喹酮疗法 (总量180 mg/kg, 9 d为1个疗程) 。每隔3个月进行1个疗程治疗。病例5在第2个疗程驱虫治疗期间曾出现1次全身强直阵挛发作, 经地西泮静推后缓解, 未再次发作。2例因脑积水行脑室腹腔分流术 (V-P术)
蛛网膜型脑囊虫病中, 包囊的直接压迫、梗阻及产生的炎性脑脊液是发病的主要机制。头痛是蛛网膜型脑囊虫最常见的首发症状, 可伴有恶心、视物模糊、视乳头水肿等, 大部分与颅高压有关。本组1例患者出现同向性偏盲, MRI在基底池处发现包囊, 考虑包囊压迫视交叉所致。
此外, 脑桥小脑角池处包囊压迫可导致三叉神经麻痹, 鞍上池包囊压迫垂体致激素分泌异常, 部分患者可出现认知障碍、肌张力异常等症状, 与慢性脑积水引起的中脑上部、间脑等结构受压有关。
认知障碍多为可逆性, 本文中1例认知障碍患者经药物联合VP分流术后症状有改善, 与文献报道一致。宿主对寄生物强烈的炎性反应可诱发癫痫发作, 本组2例合并癫痫发作以局灶性发作为主, 不伴有明显意识障碍。
1例在驱虫过程有可出现全身强直阵挛发作伴意识丧失, 在以往病例中也有报道, 可能与药物致包囊破坏释放大量抗原物质释放有关。
囊虫感染患者可出现血清嗜酸性粒细胞增多,但并无诊断特异性。通过合理的免疫学检测方法[如ELISA法探测囊尾蚴特异性体或抗原,酶联免疫印记法 (EITB) 探测囊虫抗体等]可以判定患者存在囊虫感染可能, 但无法准确判定感染部位。
文献称患者血清学抗原和脑脊液抗原均为阳性, 则高度怀疑蛛网膜型脑囊虫病。大便找虫卵阳性率低, 本文仅1例阳性, ELISA法或者PCR探测粪便中囊尾蚴特异性抗原能提高粪便诊断的阳性率, 可用于囊虫病筛查。
神经影像学在蛛网膜型脑囊虫病诊断中极为重要, 头颅MRI对软组织显影清晰, 在蛛网膜型脑囊虫病诊断较CT更敏感。
脑囊虫病的影像学诊断包括包囊部位、大小、头节存否、囊壁厚薄、有无强化及周围水肿带等, 可将脑囊虫分为活虫期、退变死亡期、钙化期等, 其中头节消失是囊虫死亡的重要特征, 脑凸面脑沟内、纵裂池内包囊可见典型的分期表现, 而特殊类型包囊无典型分期特点。小的花簇状包囊内可见模糊头节, 而包囊直径超过2 cm后无头节显影,大囊性未见头节显影, 推断特殊类型包囊可能为虫体进入退变期或者死亡期的表现。脑膜强化提示脑膜炎性表现, 包囊直径较小的花簇状包囊多与周围炎性脑膜粘连, 可出现受累脑膜强化, 而大囊性包囊无论囊壁或脑膜均无强化表现, 文献中提及大囊型包囊内多有不完全分隔, 故推测花簇状包囊可能为大囊型包囊前期表现。
蛛网膜囊肿主要以单发为主, 少见成簇状分布, 患者多无头痛及神经功能障碍等临床症状。而结核瘤患者多有脑外结核表现, 结核瘤多为厚壁囊肿, 钆增强序列上多有环形强化影像。转移瘤一般多发,多分散分布, 脑实质可见受累, 增强序列可见不均匀强化。
阿苯达唑和吡喹酮是脑囊虫病常见的驱虫药物,其中吡喹酮杀虫效果明显, 但与激素联用, 血药浓度会降低, 阿苯达唑具有作用温和、在脑脊液中渗透性好、不受药物相互作用影响等优点。本组7例病例使用驱虫治疗后临床症状多有改善, 但联合用药者影像学改善较单药治疗明显。研究显示阿苯达唑联合吡喹酮在治疗多囊并存的脑囊虫病患者中效果优于高剂量单药治疗, 且药物副作用并未增加, 提示对于单药效果不理想的蛛网膜下腔脑囊虫病患者可尝试联合用药。
此外在同样单药治疗的患者中, 更长疗程治疗的患者影像学改善明显, 提示蛛网膜型脑囊虫病药物治疗可能需要较长时间。此外, 在蛛网膜型脑囊虫病合并认知障碍, 排除其他原因所致认知损害可考虑使用V-P术, 通过降低颅内压导致改善认知的疗效。
蛛网膜型脑囊虫病临床症状多变, 有流行病史阳性的头痛患者, 应积极完善脑脊液及血清囊尾蚴特异性抗体筛查, 联合神经影像学表现可进一步明确诊断。药物治疗上阿苯达唑治疗有效, 联合用药效果更优。