看图识病（74）：意识障碍

一名70岁男性，在脑活检后6天，意识水平突然恶化。

图：头部的轴向CT扫描（A-D）显示双侧轴外空气（*）引起两个额叶的显着压缩，同时扩大了半球间裂隙。外观暗示“富士山”标志。扫描平片显示正面开颅手术与颅内空气。

答案：伴有“富士山”征的张力性气颅

外伤性气颅在颅脑损伤疾病中较常见,往往伴有开放性颅底骨折、脑脊液鼻漏或耳漏,气体从破损的鼻窦或乳突气房进入颅内而致。气体可积聚于硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑内或脑室内。但引起张力性气颅少见,因较多气体量进入颅内引起颅内压增高,出现神经功能缺失、意识障碍甚至脑疝而死亡。

张力性气颅形成机制:

①当颅底受损窦腔内气体压力骤然升高时,如擤鼻、咳嗽或打喷嚏时,空气经颅底骨折及破损脑膜处压进颅内。

②当颅内压过低时,空气经颅底骨折及破损脑膜处倒吸入颅内,特别是病人变换体位时出现。其发生机制犹如汽水瓶倒置,故有学者称为“汽水瓶倒置综合征”。

③破损脑膜的单向活瓣作用,使空气不断进入使颅内压升高。

外伤性张力性气颅行颅脑CT检查即可确诊,并可确诊骨折的部位。

对局限性少量无张力性颅内积气,无需特殊处理,按开放性颅脑损伤处理原则,给予抗生素预防感染,气体常能自行吸收;而弥漫性颅内积气,尤其张力性气颅引起颅内压增高时,多主张手术排出气体。钻孔排气一般选择在额部(积气最高点)。手术钻孔引流气体和经脑脊液置换治疗等对张力性气颅有一定的疗效。

对开放性颅脑损伤或火器性脑穿透伤伴颅内积气时,应一次性彻底清创,修复硬脑膜;对伴有脑脊液漏的复发性气颅,按脑脊液漏的修补原则手术治疗;术后适当增加补液量,促进脑组织膨复以闭合气肿腔。

患者在伤后1月余因头痛发现张力性气颅,术后夹管后复查气颅消失,头痛症状明显减轻,但是否会复发还需继续随访观察。