邓铁涛:硬皮症及多发性硬化的临床治疗经验
硬皮症治疗验案
【基本资料】
张某,女,时年35岁,工人。
01 【发病过程】
患者于1963年5月起出现低热、乏力、面部及两上肢浮肿,后又延及两下肢,3~4月后,皮肤逐渐变硬如皮革样。
1969年5月在某医院皮肤科确诊为“硬皮病”,经用西药(强的松等)治疗一年,无明显好转,但仍能坚持骑自行车上班。
1970年到1971年又先后在两间医院进行中医中药治疗,但病情仍继续发展,皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩散,并觉心跳、失眠、开口困难,胃纳差,全身肌肉萎缩,手足麻木,下半身无汗四肢关节疼痛等要求入院。
02 【首诊证候】
因皮肤硬如皮革三年余,于1971年11月3日入院。
体查:慢性病容,面部缺乏表情,骨质脱钙,头骨凹凸不平,四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬,呈蜡样光泽,不易捏起,颜色加深呈棕色,并夹杂有大片的脱色斑,四肢闭汗,无明显毛发脱落,心尖区二级吹风样收缩期杂音,肺部正常,手指关节、腕关节呈强直僵硬,无病理神经反射。舌质淡,瘦嫩,伸舌不过齿,苔薄白,脉细两寸脉弱。
实验室检查:红细胞沉降率27mm/h,血浆总蛋白616mg/dl,白蛋白3.64 mg/dl,球蛋白2.52 mg/dl。
03 【辨证论治】
诊断为系统性硬皮病(硬化期及萎缩期),证属肺脾肾俱虚(阴阳俱虚),治以补肾健脾,活血散结。
处方:鹿角胶6克(烊化),阿胶6克(烊化),鳖甲30克(先煎),熟地24克,怀山15克,杞子9克,仙茅9克,巴戟9克,红花4.5克,桂枝9克,党参15克,白术12克,赤芍12克,炙草6克。
在上方基础上加减,服药一个月后,关节疼痛减轻,但月经来潮量多,舌嫩红瘦,苔黄,脉虚,证以阴虚为突出,乃改用六味地黄汤加行气活血药物。
处方:山萸肉9克,怀山药18克,云苓9克,熟地18克,丹皮6克,泽泻6克,枸杞子9克,鹿角胶4.5克(烊化),党参15克,黄芪12克,当归12克,丹参15克,麦芽15克。
上方加减服至1972年4月出院。出院时手足麻痹感减轻,皮肤较松弛,颜面、左手皮肤可见皱纹并可捻起,指腕关节活动较前灵活,精神转佳。以下方进行调理:黄芪15克,熟地15克,怀山药15克,云苓9克,山萸肉9克,鹿角胶6克(烊化),当归12克,白芍15克,丹皮9克,泽泻9克,枸杞子9克,谷芽12克。
上方或去当归、白芍,加巴戟,阿胶易鹿角胶连服约四个多月,后改为六味地黄汤加党参服4个多月。在这10个月中,间或炖服吉林参(每次9克),病情日趋好转。
后因故停药10个月后,病情有些反复。
04 【随诊过程】
1974年8月再来诊,仍继用前法,用六味地黄汤加党参、黄芪、云苓、杞子之类。服药数月后胸部、腿部之紧束感已除,稍能下蹲,全身皮肤除手指以外均能捻起,两前臂已有汗出。
1975年下半年起每周服药3剂,每周加服东北产之田鸡油3克炖冰糖服一次,或以海南产的沙虫干约30克,煮瘦肉汤吃,以代替难得之阿胶与鹿角胶,时或炖服白糖参15克。总的治疗原则,仍然不离养阴益气。
至1976年9月,患者身体较前肥胖,精神食欲均好,能胜任一般家务劳动。颜面有表情,颜面至臂及手的皮肤可以捏起,能下蹲,各关节灵活,但两手的末节指关节活动仍欠佳,原来皮肤颜色暗黑已转为接近正常颜色。除颈部隐约可见的白色脱色斑外,背及臀部的脱色斑已全部消失,张嘴活动灵活,舌可伸出唇外。
05 【按语】
硬皮病可分为局限性和系统性两类,前者指病变局限于皮肤,后者指皮肤硬化兼有内脏病变,是一种全身性疾病。病情缓慢进展,故又称之为进行性、系统性硬化症。本案为系统性硬皮病。邓老一直运用肺脾肾相关理论对硬皮病病因病机进行分析,并用以指导硬皮病的临床辨证治疗。
病因病机:本病的病因可归纳为先天禀赋不足,后天失调,或情志刺激,或外邪所伤,或疾病失治、误治,或病后失养,均可导致脏腑亏虚,积虚成损。患者病证先起于皮毛而后及于骨,波及内脏,是从上损及于下损之证,病虽先于肺,但又损及后天之本的脾与先天之本的肾,一损俱损,出现上、中、下三损兼存,而以中下损为主的情况。病虽在皮毛与肺,其本在脾肾,以阴液不足为基本病机。因此本病病机为肺脾肾相关,五脏俱虚,从而形成多脏同病,多系统、多器官受损的局面。肺主皮毛,肺气亏虚,失却“熏肤充身泽毛,若雾露之溉”的作用,故皮肤失其柔润,变硬如革,干燥,无汗;脾主肌肉、四肢,本病常伴脾气虚亏,失其健运,气血生化乏源,饮食不能为肌肤,故肌肉萎缩而四肢活动困难。病久“穷必及肾”,肾主骨,肾阴亏损,不能主骨生髓,故骨质受害,关节僵直,活动障碍。此外,脾虚气血生化乏源,病及于心,致心血不足,可见心悸、失眠、夜寐多梦;脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾虚无力运化水湿,肺失宣降,痰湿壅肺者可见咳嗽、胸闷、气促;气虚血运无力,久则可致血瘀内停。
辨证论治:针对硬皮病“肺脾肾亏损”之病机以及硬皮病的常见分型,在“损者益之”、“虚者补之”的大原则基础上,结合历代医家治疗虚损的经验,邓老提出硬皮病“肺脾肾三脏同治,以肾为主”的治疗原则。其中因肾为先天之本,脾为后天之本,根据先后天根本论,脾肾同治是本病治疗的主要着眼点。脾不健运则补肾不易受纳,但不补肾则病必难愈,故补肾于本病的治疗实为关键中的关键。邓老自拟软皮汤作为治疗本病的基本方:熟地24克,怀山药30克,云苓15克,山萸肉12克,泽泻10克,丹皮10克,阿胶10克(烊化),百合30克,太子参30克。
治则:补肾健脾养肺,活血散结以治皮。
软皮汤的实质是以六味地黄丸为主要组成部分:熟地黄滋阴补肾,填精益髓;山萸肉补养肝肾,敛摄精气;怀山药补益脾阴,益肾固精。三者共用,滋补肾、肝、脾三脏之阴,其中以滋养肾阴为主,起到“虚者补之”以治其本的功效。方中加入黄芪、党参或太子参则起到补益肺气兼健脾的功效,其中黄芪更能走肌表输布津液,是为要药,若肺脾虚甚,除加黄芪外也可加五爪龙加重补脾肺益气之力;党参与太子参的选择则视患者脾胃气阴虚损偏重而定,若以气虚为主者则选党参,健脾益气;若患者同时出现胃阴不足的症状则选择太子参益脾气,养胃阴。再者硬皮病虽以脾肾中下损为主,但并非忽视肺之上损,故配以阿胶、百合益肺养血治皮毛损伤。其中阿胶为“血肉有情之品”可填阴塞隙,病在肌肤用阿胶为中医学“以形养形”之意,此外还可以酌情选加鹿角胶、鳖甲等血肉有情之品加重补肾益精之功。肺脾亏虚型硬皮病患者常见皮肤如革,干燥,甚则皮肤萎等肺阴虚,皮毛失养的表现,“肺主皮毛”,百合归肺心经,功能养阴润肺,为治疗硬皮病患者肺脏虚损的要药。
食疗:硬皮病病程较长,除药物治疗外,无论局限性还是系统性硬皮病患者,均可配合饮食疗法,寓治疗于日常饮食之中,亦能取得较好的辅助疗效,食料方法有田鸡油炖冰糖;沙虫干煮瘦肉;猪肤(即猪皮)煮怀山药、黄芪、百合等,邓老认为以上饮食之物质重味厚,功能填阴塞隙,血肉有情,皆能充养身中形质,即治病法程矣。
多发性硬化病治疗验案
【基本资料】
徐某,女,时年45岁。
【发病过程】
1998年初患者出现视力下降,眼痛、继之四肢麻木,疼痛,无力,活动障碍,经某医院CT、MRI扫描,脑白质内见多个髓鞘破坏病灶,遂确诊为多发性硬化,经介绍求治。
【首诊证候】
1998年6月9日初诊
诊见:四肢麻木,疼痛,抬举无力,视力下降,眼痛,焦虑,心烦不寐,大便难,舌胖淡红苔白,脉滑重按无力。先以祛痰安神为主,继以健脾益气养肝肾。
【辨证论治】
先以祛痰安神为主,继以健脾益气养肝肾。
一方:法半夏、白扁豆花、竹茹各10克,枳壳、橘红各6克,酸枣仁18克,甘草5克,茯苓、丹参各15克,大枣(去核)4枚。5剂,水煎服。
二方:鸡血藤、太子参各24克,茯苓、白术、柴胡各12克,白芍15克,枳壳、炙甘草各6克,郁金、素馨花各10克,桑寄生30克,黄芪60克。7剂,水煎服。
【随诊过程】
二诊:7月5日
先后服上方20多剂,肢体麻木,疼痛症减,烦躁多虑明显减轻,睡眠好转,但仍肢软无力,口干痰粘,舌胖淡红苔白,脉细。治以健脾益气,活血通络兼养肝肾。
处方:威灵仙、宽筋藤、酸枣仁、丹参、太子参各18克,五爪龙、黄芪各50克,甘草5克,桑寄生30克,胆南星、郁金各10克,茯苓、菟丝子各12克。
三诊:1999年6月25日
服上方近1年,睡眠佳,四肢麻木疼痛明显改善,自觉体力恢复,精神舒畅,舌淡苔薄,脉细弱。治以健脾补肾,益气活血为主。
处方:太子参、威灵仙、宽筋藤、丹参各18克,甘草6克,旱莲草、胆南星、女贞子、郁金各10克,桑寄生、夜交藤各30克,赤芍、茯苓各12克,调理善后。
【按语】
多发性硬化,出现全身情况,不但皮肤受损,并可波及内脏器官,严重者心、肾、肺等重要器官受损,可危及生命。也有与多发性肌炎、皮肌炎、红斑狼疮、类风湿等以重叠综合征形式存在,有的西医也称之为“混合性结缔组织病”。多发性硬化病理特征为中枢神经系统内散在的多发性脱髓鞘“硬化”斑块,临床以视力障碍和肢体瘫痪为主要表现。多发性硬化患者不但皮肤受损,而且可有多器官如食道、肠、肺、心、肾等器官损害的表现。
根据其临床上既有功能性障碍又有实质性损害,病情多呈复发且有虚损性的特点,邓老认为可属于中医的痿证、痹证、虚损等病症范畴。
病因病机:本病主要由于先天禀赋不足、后天失调,或外邪所伤,或内伤劳倦、情志刺激,或疾病失治误治,或病后失养导致脾胃受损、累及他脏以致气血亏虚、筋脉失养、或痰、瘀、风邪、湿热阻滞经络所造成。本病多以正虚为本,邪实为标,正虚以气血亏虚为主,邪实主要以风、湿、痰、瘀为主。
辨证论治:邓老认为本病应属于虚损性疾病,以正虚为本,邪实为标;结合脾主肌肉的理论认识和临床运用,其病机主要为脾胃虚损,气血亏乏。脾胃为后天之本,气血化生之源,为气机升降出入之枢机。脾主肌肉四肢,脾虚生化濡养不足,故四肢沉重无力,痿软不能随用;脾虚胃弱,升降枢机不利,则语言不清,吞咽困难;脾胃虚损,气血生化乏源,肝血不足,肝窍失养,故见视矇、复视、视力障碍;病人多见腰膝酸软、甚或瘫痪、舌淡胖有齿印、脉沉缓等一派脾肾两虚之征象。邓老认为,本病的产生,固然有脾胃虚损正虚的一面,亦有风、湿、痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面。
方药特色:根据“虚则补之,损者益之”之旨,当以补中益气,养血益精为治疗大法,邓老善用四君子汤或黄芪桂枝五物汤,重用党参(或太子参)、黄芪等药,加何首乌、枸杞子、鸡血藤、黄精为基本方,疗效比较满意。
除了上述益气养血治本以外还应注意标本兼治,祛邪通络治其标。
1.风湿阻络 患者常兼见肢体麻木、拘挛、震颤、行走不稳、脘腹痞闷、身体困重、束带感、甚至疼痛、胀痛等。本型尤以急性期、发作期为多见。此因病人阳气先虚,卫外失固病邪乘虚而入,袭踞经遂,气血为邪所阻,风湿交结,阻滞经络,脉络凝滞不通所致。邓老主张治以祛风、通络、除湿,善用豨签草、威灵仙、木瓜、宽筋藤、丝瓜络、白花蛇、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等,既祛风、除湿、宣通经络,又借血肉有情之虫类药搜剔络邪,祛除病根,使浊去凝开,经行络畅,邪除正复。邓老常用此方伍大剂量黄芪、丹参、五爪龙、鸡血藤治疗神经肌肉系统疾病,疗效比较满意。
2.痰瘀阻络 患者多见神志症状表现突出,如焦虑、烦躁、心烦不寐、语言不清、肢体麻木疼痛、甚至刺痛、唇舌紫暗、舌苔厚腻、脉弦滑或细涩等,尤以复发期为多见。此乃久病入络,病情反复发作,缠绵日久,正虚邪恋,五脏气血衰少、周流不畅,经脉凝滞不通,痰瘀互结,胶着不去,凝塞脉道所致。治以祛痰、活血、化瘀通络为主。邓老善用温胆汤合桃红四物汤加丹参、郁金、三七等,乃通则不痛也。
临证体会:“急则治其标,缓则治其本”。邓老认为上述各法可根据病情需要酌情使用,扶正祛邪标本兼顾,来诊时已先用激素治疗的,则应注意配伍清热养阴之品如生地黄、旱莲草、女贞子、玉竹、麦冬、夜交藤、忍冬藤等;待治疗见效。病情稳定时方可缓慢递减激素,不可骤然停药,以防病情反复。另外,本病常有复发缓解交替出现,因此,治疗必须耐心,凡临床治愈后需要继续服药1~2年,以巩固疗效,防止复发。
本案患者以四肢麻木,疼痛,抬举无力,视力下降,眼痛,焦虑,心烦不寐,大便难,舌胖淡红苔白,脉滑重按无力为主证,证属脾胃虚损,气血亏乏;既有脾胃虚损正虚的一面,亦有痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面。治疗先以祛痰安神为主,继以健脾益气养肝肾调理善后。