血虚莫当阳虚治 ——误治案分析
首诊：2016-10-4，女，年四旬，疲乏、怕冷2个月。
甲状腺Ca病史 ，2个月前手术治疗，术后虽服用优甲乐，但仍疲乏，不耐劳作，上楼梯四楼即感觉气喘，上气不接下气，恶风，出汗多，四肢冰凉，适逢近日感冒，自觉寒热往来，但是体温不升高，肩颈部不适，稍鼻塞流鼻涕、气冲咳嗽，容易打哈欠，口淡无口苦，胃纳一般，大便黏腻不爽，双膝冷痛，消退处酸痛，睡眠可，形体偏胖，面色晄白，略显虚浮，舌淡白苔薄白，脉沉弱。此时正值经期。
处方：柴胡20，黄芩10，法夏10，桂枝15，白芍15炙甘草10，生姜20，红枣10，党参30，当归15，茯苓30，川芎10，白术30，泽泻20，仙灵脾15，巴戟天15，山萸肉20.
5剂药。
二诊： 2016-10-9
出汗减少，但恶风及四肢冰凉未见改善，疲乏稍减轻但是不明显，小腿酸痛减轻，肩颈不适明显减轻，寒热往来基本消除，大便较前通畅，鼻塞流鼻涕消除，咳嗽稍减轻，舌淡苔薄白，脉未触及。
五味子10打碎，桂枝15，白芍15，炙甘草10，当归10，党参30，白术20，红枣20掰开，黄芪30，巴戟天15，肉桂10，茯苓20，干姜10，生姜5片。三剂药。
三诊：2016-10-12
上方两剂药尚未服完则来电诉睡眠变差，梦多，怕冷、疲乏等症依旧，术口处疼痛，以前从为出现术口疼痛，仍舌淡苔薄白，但是细细看舌中部苔较前减少，考虑此为血虚而非阳虚，改法养血为主兼宣肺之品。
白芍15，熟地10，川芎5，当归10，酸枣仁20，枇杷叶10，郁金10，桔梗10，茯苓20，白术15，麦冬15，天冬15.两剂药。
诉服此方后诸症皆明显减轻，术口疼痛减轻，睡眠好转，疲乏、怕冷明显减轻，考虑方药对证，不更方，嘱其再服三剂药。
四诊：2016-10-17三剂药后疲乏、怕冷等助症基本消除，仍有少许咳嗽
天冬15，麦冬15，紫苑15，款冬花15，白前15，前胡15，橘红10，北杏仁15，两剂药。
两剂药后咳嗽基本消除，嘱停药。
按：此人初诊时汗出恶风，四肢冷而脉沉，疲乏甚，考虑为一方面术后阳气亏虚，阳虚不固卫表，另一方面正值行经，与《伤寒论》中97条“血弱气尽、腠理开，邪气因入”病机相符，故当为气血亏虚后外受风寒，邪入少阳，故见寒热往来、咳嗽等症，虽体温不高，但是自觉发热也是发热的一种，而其疲乏甚、脉沉弱与“少阴之为病，脉微细，但欲寐”颇为相符，故当时结合其病史及症状，考虑其病位在太阳、少阳及少阴，故以柴胡桂枝汤加八珍汤加减，本想合桂枝加附子汤，但是患者为教师，出于安全考虑，改用巴戟天及仙灵脾。服方一后患者其他症状虽有改善，但是疲乏及恶风未见明显好转，此时误以为患者阳虚较甚，故上方去小柴胡汤，主以桂枝汤及理中汤加味，本以为服此方可改善，但患者服药后非但恶风疲乏未见改善，反而出现睡眠变差，梦多，而且术口疼痛，此时细细的看患者的舌像中部舌苔减少，考虑其实患者虽然恶风、疲乏而且四肢冰凉，但这并不是阳虚所致，而当为血虚，因血虚不能濡养四肢，正如《素问》言：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”所以其看似阳虚，其实本质是阴血不足，阳无以化生，若果真为阳虚，其舌当为水滑或者苔润，而其苔反而少，服温药后术口疼痛为阴血被温药耗伤灼伤术口所致，而其睡眠变差为阴血不足，人“卧则血归于肝”，肝血已耗，肝血不藏，心神不宁，故卧不安。为何方一诊未见伤阴之象呢？毕竟方一有小柴胡汤及山萸肉等疏泄及养阴之品，不像二诊中方子一边倒之力，况且当时确实有外感风寒，“有故无殒”，故部分温药为邪气所受，而非全由人自身而受，故温药之弊尚不明显，而立方二时风寒已经基本解除，其温性药全为耗血之作，故患者服药后反而不适，三诊中以四物汤加味取得较好的效果也反证了此患者血虚为本而非阳虚。
思考：此案中患者来诊时诉恶风及疲乏明显，以及四肢冰凉、冷汗出，面色晄白，粗看颇像阳虚，但是一开始按照阳虚的思路治疗并未取得预期效果，反而治疗过程中出现了不良反应，之后才醒悟是血虚，那么如何鉴别阳虚以及血虚呢？这在临床上也容易迷惑，其实一开始的思路是错的，开始认为此患者病已经到少阴，用了巴戟天、仙灵脾代替附子，但是如果此患者若果真的是少阴阳虚，那此人当是重症，伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”由此条文可以知道，若少阴阳虚冷汗出，那将是阳虚阳气外脱之像，不能用柴胡桂枝汤处理，所以开始的治疗是矛盾的，再者，若真是阳虚所致的肢冷汗出恶风，其当出现腹痛或者大便溏甚至下利清谷、小便清、频等里阳虚之象，但是该患胃纳、二便均无此等情况，故可从此鉴别。所以阳虚和血虚在临床上部分患者的表面症状很像，但是仍需细细鉴别。