张凌教授：继发性甲旁亢，什么时候该做手术？抓住5大关键问题！
张凌教授
骨折、心血管钙化、甚至死亡，继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）的这些严重危害绝对不容轻视，然而，临床管理复杂、千头万绪，如何抓住关键问题？
协和麒麟医学邀请中日友好医院张凌教授，对医生和患者最关心的5个关键问题进行了解答。
充分透析，可以治疗难治性甲旁亢吗？
PTH的目标范围是多少呢？手术指征是什么？
最理想的PTH管理模式是什么？
甲旁切手术安全吗？什么时候应当手术？
手术的决策者，是医生还是患者？
中日友好医院作为难治性继发性甲旁亢管理经验丰富的单位，对于甲状旁腺手术治疗和微创治疗，多学科密切配合管理，建立了完善规范的治疗流程，留言”注意事项“，获取中日友好医院的术前检查和术前需知的注意事项吧！
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难治性甲旁亢，可以通过充分透析治疗吗？
首先我们要认识到，难治性甲旁亢，实际上通常跟透析不充分有一定的关系，不充分的透析导致长期的高血磷、高PTH（PTH和β2微球蛋白都属于中大分子毒素，只有高通血透和血液滤过透析可以祛除，普通低通血透不可以祛除）。但是，随着透析龄的增加，比如透析10年或20年以上，再充分的透析也不能避免甲旁亢的发生，所以甲旁亢的治疗一定需要药物治疗辅助，而不能仅仅依赖透析。
我们开展的一项ACTIVE-CKD-MBD国际大样本研究就发现，每周三次，每次八小时的充分血液透析，一年以后也只是能够明显改善高磷血症，但是不能避免PTH的增长，高PTH还是需要靠药物治疗、或甲状旁腺手术切除才能得到缓解。
甲状旁腺在尿毒症毒素、血钙血磷异常等原因的影响下，会逐渐地随着透析龄的增加而逐渐的增生。如果不能很好地控制甲状旁腺腺体逐渐增大，哪怕做了肾移植、肾功能正常，也还会发生肾移植之后的甲旁亢，也就是三发性甲旁亢（THPT），在后续文章里，我们还会讨论三发性甲旁亢的手术时机。
PTH的目标范围是多少呢？手术指征是什么？
透析技术是在近五十年左右快速发展起来的，继发性甲旁亢也是随着透析技术的发展、病人得以更久地存活而逐渐显现的，研究和认知仍然不够充分，这就导致我们对PTH目标值的推荐范围，还存在比较大的分歧，基于不同的管理目标和观念，不管是亚洲各国、或者欧洲指南都有不同的意见。
我国2019年CKD-MBD指南推荐透析患者iPTH控制在正常上限的2-9倍，但只是C级证据，我国相关循证医学证据并不多。我个人更主张严格一些控制，建议控制在150到300pg/ml的范围，和日本的指南要求(iPTH控制在60-240pg/ml)更为符合，如果更严格一些，可以控制在100到200pg/ml，稍微放宽150到300pg/ml，如果达到300pg/ml以上，甚至500pg/ml以上，其实是很难用药物控制的。
因此，我认为iPTH的警戒范围是上限500pg/ml，在日本达到500pg/ml以上主张甲状旁腺切除手术。中国2019年的CKD-MBD指南，说明了甲状旁腺手术切除的指征：药物治疗无效、持续的高钙或者高磷血症、合并iPTH持续超过800pg/ml（持续指两次以上检测）、以及超声等影像学发现甲状旁腺增大的证据，就可以行甲状旁腺切除手术。
当然，满足手术指征，并不是必须手术，而是提示这个程度可以进行手术，如果坚持用药物治疗也还是可以的，只是可能会增加药物治疗的难度，此时可能需要更大的药物剂量、更长的治疗时间，而且治疗成功的有效率会下降。
最理想的PTH管理模式是什么？
对于终末期肾脏病患者来说，合理的治疗，应该是在iPTH300pg/ml左右开始启动药物治疗，根据血钙水平决定首选药物是骨化三醇或帕立骨化醇、还是西那卡塞，如果患者血钙高，就必须用西那卡塞治疗，如血钙正常可以骨化三醇配合西那卡塞治疗，如血钙偏低可以骨化三醇或帕立骨化醇治疗，根据血磷水平选择磷结合剂，每个月根据化验结果进行药物剂量调整（就像肾性贫血的EPO治疗似的），通常这样持续的药物治疗需要若干年，甚至几十年后，如果药物治疗无效后，如西那卡塞应用超过100mg/日，或者帕立骨化醇应用超过20ug/周，并且iPTH超过800pg/ml，出现药物难以控制的高钙或高磷血症，或出现甲旁亢骨痛、瘙痒、肌无力等症状，就应该考虑甲状旁腺切除手术，对于多数患者来说，这是最合理的一个甲旁亢治疗模式。
比如经我在中日友好医院长期管理的几个病例，就是这样，通过几种药物交替应用，安全有效地治疗了10年以上，最后做了甲状旁腺切除术。
但是我们现在门诊见到很多患者，并没有经过很好的药物治疗，直接就到了iPTH2000pg/ml以上，甚至3000-4000pg/ml，合并严重高血钙或者高血磷，碱性磷酸酶（ALP）明显增高（这是反映严重骨病的重要指标），已经失去药物治疗机会，是非常遗憾的，只能尽快手术，避免进一步的骨破坏和心血管钙化。
甲旁切手术安全吗？根据临床经验，什么时候应当手术？
我们不得不遗憾的说，甲状旁腺切除术属于有风险的操作，并不适合每家医院都开展，这个手术对于术者经验、技术要求是很高的，没有经验的医生操作不但并发症（出血、声音嘶哑，术后低血钙等）风险增高，手术后持续甲旁亢（即iPTH下降不到100pg/ml以下，以后又很快再次上升达到800以上）几率也大，即使我们医院手术病例已经达到2000例以上，也有极少数病例需要再次手术。
欧洲文献报道，手术后30天内死亡率为2%，中日友好医院的数据围手术期死亡率0.4%，虽然大多数患者术后都恢复非常好，但我们还是强调，能用药物治疗，则不优先手术治疗。
根据我们的经验，药物治疗3-6个月，还不能将iPTH控制到800pg/ml以内，以及有碱性磷酸酶的增高、明显的甲旁亢症状（骨骼畸形等等），要考虑积极的手术治疗。还有一些消瘦、营养不良、骨密度下降等也应该考虑手术治疗。
但是，对于钙化防御和有心血管病变的患者要先积极治疗原发病，可能要暂缓手术治疗。
手术的决策者，是医生还是患者？
在我的肾性骨病门诊强调医患共同合作，需要让患者充分知情选择手术或不手术；手术方式选择微创-热消融手术还是外科切开手术；药物治疗可以选择西那卡塞治疗（药物性甲旁切）。几种治疗方式的优点、缺点，让患者自己充分了解做出选择，甲旁亢手术做和/或不做的决定权最终由患者和家属决定，医务人员只是用专业知识帮助患者获得更高生活质量的帮助者，这样有决策权的患者在手术后会更积极地配合术后康复。
中日友好医院难治性继发性甲旁亢治疗方式选择
西那卡塞（盖平）首次：25mg qd晚上口服，2周后查钙、磷、PTH、碱性磷酸酶，一个月后查钙、磷、PTH值
PTH即使在2000pg/ml以上也有西那卡塞治疗的可能，孙河血透室一年前一位30多岁的女患者iPTH高达4000pg/ml，坚决要求应用药物治疗，使用西那卡塞加帕立骨化醇治疗，近一年的治疗已经将iPTH成功控制到100pg/ml。
因此，在手术前医生要充分地评估风险，要审查究竟有没有药物治疗的机会，告诉患者手术风险，医患共同决策，患者是最终的决定者。