【医案鉴赏系列】第一讲（四）丹参饮合四逆汤六味地黄丸治头痛案
陈某，女，60 X
2014-4-22-5:00pm 两脉滑韧，略大，两尺遥遥，两关韧象多，舌质偏黯，薄黄腻苔。
诉：头痛近15年，以右侧太阳穴跳痛为主，情绪差及寐差时易作。近1年因情绪变化发作较显。现1日痛5次以上，持续30秒左右，无畏寒，无头胀热，无恶心欲吐等。血压正常。既往史无特殊。
胃纳可。少胃痛。食凉心下易作胀。寐差20年，入寐难，寐浅易醒。口不渴，口易苦。汗可。二便正常。食凉易作泻。冬不畏寒，夏不怕热。
这个女患者相对比较肥壮，是个退休警察，肤色偏黑，是个泉州人，她患头痛15年，基本也是一诊解决问题。先来讨论下看下大家的思路。
多人回答：附子理中丸合六味地黄丸；桂附地黄丸；理中汤合小柴胡；小柴胡；小柴胡和六味；理中汤；理中和当归四逆汤。
大家都想到理中汤这一点是对的，你看她有食凉心下易胀症状，包括腹泻，还有口苦，就是胃气不降导致胆气不降。我们吃多也口苦，吃多了口苦典型的胃气不降引起胆气不降的结果。两关韧象多这确实是使用理中的标志，我们以后会开一个专题讲什么时候适合用理中汤。
用方
①减1/3食量，忌生冷，早睡，畅情志。
②丹参30、砂仁末3冲服、檀降香6后下、熟地30、生山药23、山茱萸18、茯苓30、泽泻18、丹皮10、制附子18、炮姜18、炙甘草18
加水2斤，煎300ml，服2休1；8剂
③生艾叶15g，浸足，8剂
用了丹参饮，看来前面一个案例讲一下大家还是有进步的，所以说学习的路子对，学习起来应该是很快的，来谁上来把这个方的圆运动定位也画一下来，小吴上来写。（注：下图非博主所画）
丹参饮我把它用为一种开降跟开破的方，丹参饮虽然不算古方，但是我非常常用，也用的比较顺手。它是一个能开降的药，檀降香跟砂仁能把中焦的通路打开，对丹参的定位我觉得它能把一些胸中的逆气包括胸中一些实的的东西往下降。一般两个尺脉弱点情况不太适合小柴胡，小柴胡整体还是一个发散的药，是一个驱邪的药，但是要再变化的时候，它里面的量就要变化，你如果按小柴胡的原方的话，它是一个发散的方，它要把东西散走。以后的鉴赏能看到一些治疗三叉神经痛，我们就用了柴芩这组合，那为什么用柴芩这组合，到时我们会讲。那这个病人如果用小柴胡，有可能出现不会睡。如果这个病人你要想散，但是你发现又中下焦比较空虚的话，你在散的同时一定要有足够的药把它拉住、收住，不然跑太快就收不住了。整体上你要提上来及散开是很容易的，但是你要收进去和藏起来是很难的，整个造化的机制就是这样子，它就是难。所以人要兴奋起来很容易，要让你静下来其实非常难。这个里面其实不是桂附的路子，是四逆汤的路子。
2014-5-6-4:30pm 舌脉基本如上
诉：头痛大减，现多2-3日偶稍作几秒。寐差明显改善，入寐尚可，寐亦较深。头两剂药后作泻，之后大便正常。但腹中嘈杂，矢气多。脐周稍作胀。胃纳可。口不渴，不苦。汗不多。二便可。
①上方再用，改制附子23，炮姜23杵，煎服如上，再用10剂；
②生艾叶15g浸足，10剂
在使用这样的药以后病人出现了腹胀，说明什么，这个药走不动，所以在第二诊的时候把四逆的量加大。四逆汤这个路子在圆运动里面，彭子益是把它归到太阴病，我觉得是对的。茯苓这个药能利中上焦的湿，泽泻基本是利中下焦的湿，我们对每个药的定位最后慢慢的一定要准确，随着我们对药把握的越来越准，不能大概，利水，往哪里利？怎么利？丹参跟檀降香基本上是作用在身体的中上的，是往下开降的药，那六味地黄汤确实是为了填补下焦。其实开药的时候我们的思路是非常清晰的，一个是填，因为两尺太弱，用了填，两关是一种淤堵的象，所以用了开、降，还有温化，温化是四逆，开降是丹参饮。所以看病的时候我们的思路是非常清晰的。那效果也非常好，这个病人到现在都一直没有反复，她非常感激。
案：该例头痛，寐不安：脉呈明显寸大尺小象，两尺遥遥，脉症都是上盛下虚的格局。用六味地黄丸填下焦。四逆汤旋运温健中土（彭子讲四逆汤归为太阴脾经），丹参饮通降，三组药物相合，一诊取得佳效。
（本文为博主一次针对青年中医生的公开讲座的录音整理内容，博文欢迎转载引用，敬请注明出处。）
2014年09月26日于厦门