实验诊断-血栓与止血检测

实验诊断-血栓与止血检测

第一节 血管壁检测

第二节 血小板检测

第三节 凝血因子检测

第四节 抗凝系统监测

第五节 纤溶活性检测

第六节 血液流变学检测

第七节 血弹力图检测

第八节 检测项目的选择和应用

重点难点

掌握

血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系统和纤溶活性检测的筛检试验以及筛检试验的选择和应用；DIC的实验诊断指标以及肝素（uFH、LMWH）、口服抗凝剂（华法林）的实验检测指标。

熟悉

vWF∶Ag、PAgT、P-选择素、FⅧ∶C、FⅨ∶C、Fg、AT∶A、3P试验、FDP和D-D定量测定等的检测原理和临床意义；一期和二期止血缺陷的实验诊断程序以及ITP、血友病、肝病出血和血栓前状态的实验诊断方法 。

了解

TM∶Ag、TxB2、sFMC、PC和PS测定，MAIPA测定，t-PA和PAI-1测定，TAT和PAP测定等的检测原理和临床意义；易栓症和动静脉血栓的实验检测；血栓弹力图的检测原理和临床意义。

第一节 血管壁检测

一、筛 检 试 验

临床参考价值有限

（一）出血时间

Ø  将皮肤刺破后，让血液自然流出到血流自然停止所需的时间称为出血时间（BT）。

Ø  WHO推荐用模板法或出血时间测定器法

Ø  BT延长见于：血小板明显减少；血小板功能异常；严重缺乏血浆某些凝血因子；血管异常。

（二）束臂试验

通过给手臂局部加压（标准压力）使静脉血流受阻，给予毛细血管壁额外负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性。

二、诊 断 试 验

1.血管性血友病因子抗原测定

减低见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。

2.血管性血友病因子活性测定

vWF：Ag、vWF：A和FⅧ:C均正常，基本可以排除血友病A和vWD

vWF：Ag、vWF：A和FⅧ:C三项中有一项降低，则应计算：vWF：A/vWF：Ag比值和FⅧ：C/vWF：Ag比值

3.6-酮-前列腺素F_1α测定

是血管内皮细胞的抗凝指标之一

减低：见于血栓性疾病等

4.血浆凝血酶调节蛋白抗原测定

是血管内皮细胞的抗凝指标之一

TM：Ag水平增高反映血管内皮细胞的抗凝作用增强，见于血栓性疾病

 

第二节  血小板检测

一、筛 检 试 验

（一）血小板计数

（二）血块收缩试验

Ø  减低（＜40%）：见于特发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

Ø  增高：见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺陷症等。

二、诊 断 试 验

（一）单克隆抗体血小板抗原固定试验（MAIPA）

Ø  自身免疫性疾病

Ø  作为免疫学诊断及鉴别诊断的依据

Ø  了解疗效和复发情况

（二）血小板黏附试验（PAdT）

（三）血小板聚集试验

Ø  PAgT增高见于血栓前状态和血栓性疾病

Ø  PAgT减低见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药、低（无）纤维蛋白原血症等

（四）血小板P选择素测定

反映体内血小板的激活程度

（五）血小板促凝活性测定

血小板膜上的磷脂酰丝氨酸为FⅩa、FⅤa、Ca²⁺结合形成凝血酶原酶提供

催化表面，后者使凝血酶原转变为凝血酶，从而使血浆发生凝固。

（六）血浆血栓烷B₂测定（TXB₂）

TXB₂是花生四烯酸代谢的较TXA₂更稳定的产物之一，有促血管收缩和促血

小板聚集的作用。TXA₂与PGI₂具有平衡作用。

第三节  凝血因子检测

一、筛 检 试 验

（一）活化的部分凝血活酶时间测定（APTT）

Ø  APTT延长 见于多种因子缺乏，以及抗凝物质增多

Ø  APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验

Ø  APTT缩短 灵敏度和特异度差

（二）凝血时间（CT）

      本试验是反映由因子Ⅻ被负电荷表面（玻璃等）激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血系统的凝血过程。

CT延长见于：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症；凝血酶原、因子V、X等重度减少，如严重的肝损伤等；纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白（原）减少症、DIC等；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加，如肝素和类肝素物质增多等；DIC，尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长。

（三）血浆凝血酶原时间测定（PT）

PT延长

PT缩短

PTR及INR是监测口服抗凝剂的首选指标

二、诊 断 试 验

Ø  血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性测定

Ø  血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定

Ø  血浆纤维蛋白原测定

Ø  血浆因子ⅩⅢ定性试验

Ø  可溶性纤维蛋白单体复合物测定

第四节  抗凝系统检测

一、病理性抗凝物质筛检试验

1.血浆凝血酶时间     测定在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需的时间。

2.血浆凝血酶时间甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间     在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TT。若延长的TT恢复至正常或明显缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多；若不缩短，则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。

3.APTT交叉试验    延长的APTT，若能被1/2量的正常新鲜血浆所纠正，表示受检血浆中可能缺乏凝血因子；若不能纠正则表示受检血浆中可能存在抗凝物质。

二、病理性抗凝物质的诊断试验

1.狼疮抗凝物质测定

2.抗心磷脂抗体测定

三、生理性抗凝因子检测

1.血浆抗凝血酶活性测定

2.血浆蛋白C活性测定

3.血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定

4.血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定

第五节  纤溶活性检测

一、筛 检 试 验

1.血浆D-二聚体测定

2.血浆纤维蛋白（原）降解产物测定

3.优球蛋白溶解时间

二、诊 断 试 验

1.血浆组织型纤溶酶原激活物测定

2.血浆纤溶酶原活性测定

3.血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定

4.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）

5.血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定

第六节  血液流变学检测

1.全血黏度测定   全血黏度主要影响因素包括血细胞比容、红细胞聚集性和变形性、血浆黏度等。低切变率下的全血黏度反映红细胞聚集性，高切变率下的全血黏度反映红细胞变形性。

Ø  全血黏度增高：见于冠心病、心肌梗死、脑血管疾病、静脉血栓形成、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、休克、烧伤等。

Ø  全血黏度减低：见于贫血、严重失血和重度纤维蛋白原等凝血因子缺乏症。

2.血浆黏度测定   血浆黏度的影响因素包括纤维蛋白（原）、血清球蛋白、血清清蛋白、脂类、血糖等。

3.全血还原黏度测定  其升高和降低的变化主要反映红细胞自身流变特性对血液黏度的影响。

4.血沉方程K值  通过计算公式，将血沉转化为不依赖于血细胞比容的指标，它可以更准确地反映红细胞聚集性变化。

第七节  血栓弹力图检测

血栓弹力图（thrombelastograph,TEG）系采用物理和化学的方法检测血液凝固状态。37°C条件下，抗凝全血在圆柱型的检测杯中，以4°45’角（频率0.1 Hz），来回摆动。接触血液的悬垂丝穿过杯盖联接扭力传感器。血样呈液体状态时，杯子的摆动不影响杯盖。当血凝块一旦形成，可将杯和盖紧密相连，杯子摆动所产生的扭转力以及改变了的黏弹性传导至杯盖和悬垂丝。血块逐渐形成，使信号的振幅增加直到最大。当血凝块回缩或溶解时，杯盖与血凝块的联结解除，杯的运动不再传递给悬垂丝。扭力转换成电子信号，通过A/D转换盒从而在电脑上形成TEG图形。

第八节  检测项目的选择和应用

一、筛检试验的选择与应用

（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用

选用血小板计数（PLT）和出血时间（BT）作为筛检试验，根据筛检试验的结果，大致有以下四种情况：

Ø  BT和PLT都正常

Ø  BT延长，PLT减少

Ø  BT延长、PLT增多

Ø  BT延长、PLT正常

（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用

选用APTT和PT作为筛检试验，大致有以下四种情况：

Ø  APTT和PT都正常

Ø  APTT延长，PT正常

Ø  APTT正常，PT延长

Ø  APTT和PT都延长

（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用

可选用FDPs和D-D作为筛检试验，大致有以下四种情况：

Ø  FDPs和D-D均正常

Ø  FDPs升高，D-D正常

Ø  FDPs正常，D-D升高

Ø  FDPs和D-D都升高

二、出血性疾病项目的选择与应用

Ø  血小板量和质异常项目的选择与应用

Ø  遗传性凝血因子缺陷项目的选择与应用

Ø  获得性凝血障碍项目的选择和应用

三、诊断血栓病项目的选择和应用

（一）血栓前状态

Ø  筛选试验：APTT、PT；Fg；PAgT；血液黏度测定。

Ø  常用试验 vWF：Ag；β-TG；sFMC；AT：A；FDPs和D-D。

Ø  特殊试验 TM和（或）ET-1；P-选择素和/或TXB₂；凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）FPA；TAT；TF；PAP。

（二）易栓症

包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等疾病。常见易栓症可应用蛋白C及抗凝血酶的相关检测联合基因分析确定其病因。

（三）动/静脉血栓

四、DIC项目的选择与应用

（一）临床诊断

存在易诱发DIC的基础疾病如各种严重感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术、广泛创伤、严重肝病等。临床上有多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、黏膜栓塞或脑、肾、肺等脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。

（二）积分诊断

Ø  显性（失代偿性）DIC的诊断：≥5分，每天重复检测记分

Ø  非显性（代偿性）DIC的诊断

五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用

（一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测

Ø  uFH首选APTT作为监测试验

Ø  在体外循环和血液透析中应用uFH抗凝时，需选用ACT

Ø  LMWH常规剂量勿需监测，较大剂量的LMWH，可选用因子Ⅹa抑制试验（抗因子Ⅹa活性测定）

Ø  血小板计数无论应用uFH或LMWH，均需观察血小板计数

Ø  血浆AT活性（AT：A）测定

（二）口服抗凝药治疗的监测

可选用PTR或INR

（三）溶血栓治疗的监测

可选用纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）作为出血监测的实验室指标。

（四）抗血小板药治疗的监测     可选用BT、PLT、PAgT

（五）降纤药治疗的监测  可选用Fg、PLT

本章小结：

1.机体的止血机制包括血管壁和血小板的作用；凝血因子和抗凝因子的作用；纤维蛋白溶解（纤溶）因子和抗纤溶因子的作用等。

2.血管在初期止血中起的作用包括血管损伤后的收缩、血小板的激活、凝血系统的激活和局部血黏度的提高。其合成或分泌的多种促凝和抗凝物质参与了初期止血。

3.血小板的功能主要是黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等。其数量和相关分子检测常用于诊断ITP、判断止血功能以及监测临床用药。

考试无捷径、学习有方法