作者：格地章
来源：医学界消化肝病频道
幽门螺杆菌（Hp）是一种感染率较高的细菌类型，可致慢性胃炎、胃溃疡等，长期发展可能会恶化为胃癌。调查结果显示，由Hp引起的胃病发生率是其他原因引起胃病的6倍左右，慢性胃炎以及胃溃疡患者携带此病菌的概率高达90%左右。Hp胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有Hp阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国Hp感染率仍达约50%。现阶段仍然需要根除指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp“检测和治疗。2种抗菌药物+质子泵抑制剂（PPI）+铋剂作为主要的经验性根除Hp方案，疗程推荐为10d或14d。目前抗Hp抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等，推荐餐后口服。抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用，影响根除Hp的疗效。胃酸对抗菌药物活性的影响程度依次为阿莫西林、克拉霉素和左氧氟沙星，对甲硝唑、四环素和呋喃唑酮的影响相对较小。包括艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑，推荐2次/日，餐前半小时口服。各种PPI药理学差异见下表。注：+表示很低；++表示中等；+++表示快或强；++++表示更快或更强PPI在根除Hp治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH值，从而增强抗菌药物的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度。应选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如雷贝拉唑，可提高根除率。包括枸橼酸铋钾（220mg）和果胶铋（标准剂量未确定），推荐2次/日，餐前半小时口服。含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比较，仅粪便黑色有差异，提示短期 (1-2 周 ) 服用铋剂有相对高的安全性，且铋剂能够直接杀灭Hp，不耐药，它的优势在于治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除Hp应尽可能应用铋剂四联方案。它可对Hp耐药菌株额外地增加30%～40%的根除率。根除Hp的7种方案中均含有PPI和铋剂，因此选择方案就是选择抗菌药物组合。抗菌药物组合应根据当地Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。Hp对抗菌药物耐药率上升是其根除率下降的主要原因。如果2种抗菌药物中的1种耐药，则根除率降至50%～60% ; 如果2种抗菌药物均耐药，则根除率仅约10%。目前，我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，在耐药率高的地区，需行药敏试验。而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，应用时尚无需顾虑是否耐药，且应用后也不容易产生耐药，属优选抗菌药物，其中阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，可作首选，而呋喃唑酮因严重不良反应，现仅用于难以根除的Hp感染。备注：C：根除率85%～89%，B：根除率90%～94%。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。甲硝唑在常规剂量呈“全或无”，即不耐药时具有完全作用，耐药时则完全失去作用，而增加剂量（1.6g/d）可克服耐药。因此，若重复应用甲硝唑需优化剂量（1600mg/d），若初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。增加甲硝唑剂量至1.5～1.6g/d 或增加呋喃唑酮剂量至0.3g/d，可提高疗效，但不良反应发生率相应增加。青霉素过敏者可用四环素替代阿莫西林，四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。Hp主要通过口-口、粪-口、胃-口途径感染，也就说消化道是主要感染的途径。Hp主要通过口腔进入人体，这种细菌经常潜伏于携带者的唾液中，因此需注重口腔卫生。其次，隐藏于唾液中的Hp可通过筷子进行传播，致人-人之间传播。采用分餐制度，定期消毒碗筷等餐具，可降低细菌感染率。婴幼儿应避免用口对口喂食。相关研究资料显示，Hp在河水中可以存活至少3年，在自来水中可以存活4-10天，因此应尽量饮用开水和食用熟食，牛奶应消毒后饮用。参考文献：
［1］刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率(一)［J］.胃肠病学,2016,21(8):450-454.
［2］刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率(二)［J］.胃肠病学,2016,21(9):513-516.
［3］刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率(三)［J］.胃肠病学,2016,21(11):641-643.
［4］杨玉生,纪立明.幽门螺杆菌的危害与防治[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(34):315.
［5］牛敏,虎金朋,杨珍,莫丽蓉,周燕,白飞虎.幽门螺杆菌的治疗进展［J］.世界最新医学信息文摘,2019,19(96):58-59.
［6］第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2017年）.
［7］儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）.
［8］王春燕,李胜棉.2017幽门螺杆菌感染诊治相关国内外指南更新［J］.河北医科大学学报,40(2) :125-128.
［9］湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（2016）.
