“石”话“石”说 | 痛风石vs肾结石，此石非彼石

刘磊医生因为名字自带三颗“石头”，江湖称之为“石头医生”。由石头医生来说说痛风石和肾结石的事情应该是再合适不过了，毕竟他“石”话“石”说嘛。

最近在门诊碰到一位痛风病友提了一个很有意思的问题：刘医生，我吃碳酸氢钠和排石颗粒多久能把我手上的这些石头排掉？听到这位病友提问的时候，我愣了一下，当时心想：这哪跟哪呀？肾脏结石和痛风石完全是两回事好么？在向病友说明“此石非彼石”之后又反思：其实很多时候我们医生认为是理所应当的知识，病人却根本没有理解，甚至存在很大误区，所以疾病知识的科普依然非常重要，刘医生就用这篇文章向大家介绍一下痛风石和肾结石。

什么是痛风石？

痛风石，顾名思义就是因为痛风直接产生的石头，最常见的就是在痛风经常发作的关节，例如大家经常看到的第一跖趾关节（就是生活中说的大脚趾关节）、双手各个关节、肘关节等等。而事实上，全身软组织都有可能存在痛风石，最常见的是耳廓，我们的痛风病友这个时候肯定会下意识的去摸摸自己的耳朵，如果能摸到小结节，很有可能就是痛风石。文献还有报道痛风石存在于脊柱、胰腺、乳腺等软组织而被误认为感染、肿瘤等，当然这都是非常罕见的病例。

那么痛风石怎么会形成呢？最根本的原因是因为我们人体缺乏尿酸酶。那尿酸酶又是什么呢？就是能把尿酸结晶直接分解的一种蛋白质。像老虎、狮子这种动物，一次吃一头羊都不会痛风，就是因为它们有尿酸酶，能把尿酸分解为尿囊素排出体外，从而维持一个低的血尿酸水平，也就不会有痛风，不过病友们也没必要羡慕老虎，之所以人类在进化过程中丢失尿酸酶基因，证明维持一定程度的血尿酸水平对人类进化有重要作用。在缺乏尿酸酶的前提下，我们的尿酸晶体一旦出现在关节，即使引起的炎症反应消退了，尿酸晶体也并没有消失，长久以往，聚沙成塔，痛风石也就形成了。这时候，有病人肯定会问了：刘医生，那为什么尿酸晶体一直在，痛风却不是时时刻刻发作呢？这个问题确实非常重要，研究“即使痛风石存在，但炎症不发生的原因”也是我们课题组在努力探索的方向之一，病友们可以认为尿酸晶体被一些组织包裹住了，所以痛风不会时时刻刻都发作。

搞清楚了痛风石形成的原因和大概结构，病友们应该自然就明白痛风石消除的制胜法宝是什么了？是的，答案就是规范的降尿酸治疗，只有把血尿酸降下来了（300μmol/L以下），关节局部的尿酸晶体不再产生，同时已经产生的尿酸晶体因为血尿酸浓度低而重新溶解入血，痛风石就会慢慢消失。这和碳酸氢钠以及排石颗粒是没有直接关系的。

为什么痛风病友常伴肾结石？

统计发现，约20%的原发性痛风病友同时存在肾结石的情况，而这肾结石的主要成分就是尿酸结晶。体内的尿酸约70%通过肾脏排泄，即使是不患痛风的人，肾脏（肾小管）内尿酸的浓度也比较高。而痛风、高尿酸病友肾脏内尿酸浓度往往比一般人更高，尿酸浓度过高就容易析出形成尿酸结晶，进而形成尿酸性肾结石。同时，尿酸还会增加草酸钙等结石的生成，因此，痛风、高尿酸病友的肾结石往往可能是混合性的，尿酸、草酸钙等都有。

那么对于肾结石，痛风病友应该注意些什么呢？首先就是药物选择，苯溴马隆促进尿酸排泄，而我们尿酸性肾结石的重要成因之一就是肾小管内尿酸浓度过高，因此，伴有肾结石的患者我们不使用苯溴马隆。其次，到底是不是应该用碳酸氢钠？美国最新的痛风指南提出碳酸氢钠预防痛风性肾结石的证据不足，并不推荐痛风病友服用碳酸氢钠预防肾结石。但我们在临床上，一般对于服用苯溴马隆的病友或尿液PH明显偏低的病友，还是推荐同时服用碳酸氢钠。最后就是肾结石的治疗，基础治疗当然是多喝水，一方面降低肾小管的尿酸浓度，另一方面可以尽量让肾结石随尿液排出，如果结石较小也可以尝试枸橼酸氢钾钠颗粒排石，但如果结石较大，就需要泌尿外科处理了，更重要的是降尿酸治疗，这样结石才不会日益加重和反复发作，至于究竟该怎么治，还得把问题交给医生。