微信“内蒙古中医经典学习群”麻黄汤讲座
黄永凯
“大家对中医的临床疗效要有信心，中医的生存与发展在于临床疗效。”中医学是门实际的学问，要重视临床疗效。
李长青医师:
【35】太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄汤 麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个 服法：上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
硕士研究生任园：
【36】太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
【37】太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。
【46】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目暝，剧者必衄。衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
【232】脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
【235】阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
黄永凯（老师）：
不错。麻黄汤条文就是这个样子的。还有如下条文
【51】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。
【52】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
【55】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
还需要了解【3】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
黄永凯（老师）：
为什么开头讲麻黄汤？
因为我们所处的人文地理环境不同，呼和浩特这个地方有其独特的气候特点，每年的9月底气温就接近0℃，10月15日就开始供暖了，第二年的4月15日停止供暖。但一般情况下要等到五月初才天气变暖；这样冬季比较长大约有半年，而夏季、春季、秋季基本上2个月，因此一年中比较冷的时候较多，增加了感受风寒之邪的几率，也就多了使用麻黄汤的机会。使用多了我的经验发现本方治疗外感受寒后的发热，基本可以一、二剂就可退热，疗效显著，希望大家多使用。
黄永凯（老师）：
下面我将列出我的2个医案，需和条文互相参照对比学习。
医案1
2008年12月25日呼和浩特降温，室外的温度是零下15℃，天气特别冷，下午我的一个亲戚出门骑自行车办事，约下午4点回来路上感觉身体特别冷，自己说感觉被冷风吹透过了身体。当时家里暖气供暖，室内温度当时是零上20℃左右，回家后她感觉特别冷，钻入厚被子中仍感觉冷，盖2个厚被子仍不缓解冷的感觉，触摸皮肤，感觉皮肤发烫，无汗，当时测体温39.3℃，伴有全身关节、后背，全身肌肉疼痛，气短，可闻及哮鸣音（既往有过敏性哮喘病史）。舌苔白，脉紧数。
医案2
康XX 患者为住院病人住院号为12XXX6，诊断为糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压，患者入院后经过规律血液透析等对症治疗后，病情基本平稳，唯有血压控制不佳，服用尼福达+氯沙坦+贝那普利+哌唑嗪+倍他乐克后晨起血压达仍达220/110mmHg，伴无汗、恶寒多穿衣服不缓解、自述身体感觉发紧、伴有关节疼痛，有时会恶心，舌红苔薄白，脉弦紧。
黄永凯（老师）：
请大家讨论，提问。
微友飛：
第一个特明显，但是第二个也是麻黄汤证么？
黄永凯（老师）：
是的，你知道为什么吗？
微友飛：
第一个，发热，恶寒，体痛，寒主收引，寒邪郁闭卫表，经络不通也痛，明显的太阳表实证。
微友梦淡了：
表证仍在，恶寒，关节痛脉紧。有一分恶寒，就有一分表证。
李长青医师：
身体痛，发热，无汗，就是麻黄汤证
黄永凯（老师）：
没错。读《伤寒论》，还要学会怎么使用到临床。
六经辩证，我们首先要把患者的症状进行归纳，然后看这些症状归属于六经中的哪一条经。然后根据这一经的规则制定治疗方案。
首先，我们来看太阳经的提纲。
李长青医师：
【1】太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒。
黄永凯（老师）：
是的。提纲中，脉浮是太阳病中第一位提到的。然后看医案中患者还有什么情况?
微友飛：
我觉得第二个病例肯定有乏力。
黄永凯（老师）：
如果有乏力，那就是其他经的症状了。
微友Lohas：
第二个是脉弦 紧。
黄永凯（老师）：
没错。这两个患者都是太阳经的病症。
任何一种疾病，从中医的角度看都分表、里、寒、热。从上述病案中看，高血压的患者也可以使用麻黄汤，不可见到高血压的患者就认为是肝阳上亢，临床中要灵活应用。
李长青医师：
中药书上记载麻黄这味药，高血压患者慎用，对于我们初学者还是不敢轻易使用。
微友飛：
所以第二个病例不太敢直接开麻黄汤，患者身体素质太虚弱。
黄永凯（老师）：
临床中谨慎是好事，但书中写的慎用，不是不能用。有是证则用是方，灵活应用为主旨。
尿毒症的患者就一定是虚证吗？
具体还要看患者整体情况，临床中不能带有先入为主的观点。
尿毒症的患者，我在临床中接触的比较多。我在用药方面基本都是一些清热利湿的方子效果比较好。就目前观察来看，实证的多，虚证的少。只有那些尿毒症合并心功能不全的患者，那么这些患者，实证的少，虚证的多。
黄永凯（老师）：
第一个医案。我急开麻黄汤，用药如下：麻黄9克 桂枝9克 杏仁6克 炙甘草3克 2剂。到附近药店抓药，约4点半急煎一剂，喝头煎，并喝热的稠大米粥。6点左右自己觉冷有缓解，仍旧无汗怕冷。再喝二煎，约20分钟后感觉有微汗测体温38.5℃。继续喝热的稠大米粥，紧接着煎第二剂麻黄汤，约晚上8点左右喝第二剂麻黄汤的第一次，8点半喝完第二剂麻黄汤。10点左右开始出汗畅，小便多，喘平，测体温36.5℃。脉不疾不数，完全复原了。
这个就是我第一个医案所用的方子和用后的效果。大家可以看到2剂之内，热就可以退。这就是有是证则用是方。
大家还有什么问题吗？
李长青医师：
方中的药量怎么确定？按原来比例？还是根据症状轻重决定处方用量？
黄永凯（老师）：
这个我觉得是根据患者病情的轻重来加减，临床我们常说要活用，不可教条机械。我一般喜欢麻黄用到9克，桂枝和麻黄药量相等，这样临床来看，发汗效果要比麻黄9克、桂枝6克发汗效果要好。
而且大家注意到了没有，医案后面医嘱中，我让患者服用热稀粥，加盖被子，这样的目的就是为了助患者出汗。
微友飛：
赞！
微友木鱼：
赞！
黄永凯（老师）：
中医的出汗“三法”是什么？大家从医案中学习到了么？谁可以给大家介绍下？
李长青医师：
出汗三法之前没有听说，老师给讲讲吧。
黄永凯（老师）：
麻黄汤为解表的药物，应该武火急煎。我在使用麻黄汤后必加辅汗三法，即啜粥、温覆、连服。这样的方法作用有三：
一是助麻黄汤发散之力，促使汗出；
二是调节汗出的程度，防止汗出不彻或过汗；
三是益胃气，顾护正气。
麻黄汤发汗的方法是中医狭义的发汗方法，中医有广义的汗法，推荐大家学习一下李士懋和田淑霄先生著的《汗法临证发微》。余认真精读此书，顿然理解了中医的汗法。
微友飛：
用药要遵循有是证则用是方。还要注意调护方法。
申海龙医师：
不知道麻黄汤的免煎颗粒剂效果怎么样？
黄永凯（老师）：
免煎颗粒剂，效果一样。我现在一般就使用成药“风寒感冒冲剂”。
李长青医师：
吃了麻黄汤后，尿液增多了，是不是验证了麻黄的利尿作用？
黄永凯（老师）：
是的，提壶揭盖法。一般情况遇到风寒感冒的病人，我先让患者服用热大米粥，然后盖后被子，最后才使用麻黄汤。
郭开明中医：
老师蜜炙麻黄可以么？
黄永凯（老师）：
蜜炙麻黄效果要差很多。
“麻黄八大证”，可分为寒热、诸痛、无汗而喘。是麻黄汤证，故决定使用麻黄汤。回头看医案1中患者：
一、有寒热。
1、恶寒，得衣被不减。前人有云“有一分恶寒就有一分表证”。
2、发热，皮肤发烫，测体温39.3℃。
二、有诸痛。全身关节、后背，全身肌肉疼痛。
三、无汗而喘，触摸皮肤，感觉皮肤发烫；气短，可闻及哮鸣音。
使用麻黄汤的过程中盖厚被和喝热的稠大米粥，有助于发汗。
微友飛：
我给体质壮实的患者用过，但是体质虚的患者，有是证也不太敢使用。
黄永凯（老师）：
体质虚的患者也可以使用，但要注意观察，我刚才也说了。首先要喝热的大米粥，在盖厚被子，如果还不得汗，再给用麻黄汤。
王伟东：
老师蜜炙麻黄是不是主宣肺平喘？
黄永凯（老师）：
蜜炙会把麻黄发散的作用会收敛回来，临床多用于平喘。但是寒邪外束引起的哮喘，生麻黄效果会好些。
医案1的问题看来不多了，下面给出医案二的处方。
处方：麻黄汤+止痉散。5剂。用后患者，出汗较多，恶寒，无汗症状消失。服用上述降压药后血压可控制到正常。
医案2为什么加止痉散？止痉散主要成分是蜈蚣和全蝎。
这里使用麻黄汤+止痉散（蜈蚣+全蝎）治疗高血压病就是广义的汗法。希望大家有经验后再如此应用，我还要强调的是在一定先要和降压药一起使用，使用后血压下降有效后，再逐步减去降压药的数量和剂量，这样比较安全，因为麻黄有升血压的作用，使用不当反致血压升高。
这是我一般使用的方法和经验，希望大家采用这个方法比较稳妥，比较安全。
微友茝：
患者慢性肾功能不全 尿毒症，氯沙坦 ，贝那普利是否应该慎用？
黄永凯（老师）：
规律透析的患者是可以使用的，这个患者是个血液透析的患者。
王伟东：
老师这个医案中麻黄的用量是多少？
黄永凯（老师）：
麻黄和桂枝都是9克。
微友飛：
第二个病表证解了，以后该如何治疗？还有就是肾衰患者，除了透析还有什么好的办法吗？
黄永凯（老师）：
患者住院就是因为血压控制不住，那么我们把血压控制好了，患者就可以出院了。后续需要门诊透析。
我自己大约接触过1000多个血液透析的患者。现在门诊有个尿毒症的患者，她曾经规律透析了2年。后来我通过蛋白质摄入的控制和加服中药，已经7年脱离血液透析了。但是这个患者最近因为饮食控制的不好，尤其是蛋白质控制不好，肌酐又800多，很可能要透析了。这说明中医药加蛋白质的控制，对控制患者延缓进入血液透析还是有一定效果的。
一般尿毒症的患者无非就是两个办法，一、是血液净化（包括血液透析和腹膜透析）；二、就是肾移植。但是目前我们国家大概比例是1000个病人等1个肾，是这个样子的。
微友飛：
奥，谢谢老师。
黄永凯（老师）：
大家知道麻黄汤的禁忌吗？
微友飛：
汗出者，内有湿热。
李长青医师：
津液虚者不能使用。
申海龙：
禁忌症比适应症重要，否则出师未捷身先死，请黄老师指导。
微友北冥有鱼：
发汗八禁。
黄永凯（老师）：
一个是前列腺增生的患者，不要用。临床发现前列腺增生的患者使用后，会出现小便排不出来的情况。中医认为说，麻黄汤有拔肾气的作用。前列腺增生的患者，中医认为是湿热与瘀血停留下焦，麻黄汤辛温，用后当然会出现问题。
微友飛：
淋家不可发汗，阴虚不可发汗。
微友绝世月光 赵：
汗家，淋家，疮家，胃寒等津液虚者，阳气不足者。
黄永凯（老师）：
还有就是高血压的患者慎用，要在降压药的基础上，随着中药起效慢慢减去降压药。
硕士研究生任园：
我知道心脏功能不全的，以及晚上不能服用，即使用也是慎用。
黄永凯（老师）：
晚上也可以用，心功能不全的患者也可以用，关键是患者真的是“寒邪束表”么？看看下面这个案例，体会下。
患者，2014年6月17日晚上8点我值班时候出现发热体温40.2℃、心率180-200次/分、呼吸44次/分。诊断为：全心衰，合并感染，诱因晨起洗头发，吹风所致，患者症状：无汗，恶寒，身颤动，恶心。中医辨证风寒感冒，出汗三法。喝热稠大米粥、盖厚被子，风寒感冒冲剂半袋。晚上10点汗出畅，体温38.4℃.心率93-120次/分、呼吸25-28次/分。第二天早上查房，药后心率70-86次/分、呼吸19次/分、体温36.3℃，病人自述略感乏力，全身透汗。
硕士研究生任园：
临床上还是要看到其患病的本质是什么，灵活应用。
微友Lohas：
亡血家，不可发汗，发汗则栗。
微友绝世月光 赵：
阳加之阴谓之汗，阳，阴，有一方不足均不宜汗法。
微友Lohas：
脉浮表示正气尚存，正气不衰，其他的脉能用麻黄汤吗？比如弦紧？
黄永凯（老师）：
必须是脉浮的患者，这也是太阳病提纲一再强调的问题。弦脉，弦一般是气血的运行不畅；紧脉一般是主寒证。第二个医案的患者，是可以用的，但我加了一个止痉散，就是针对这个弦来加强这个解痉的作用。
但是需要注意，弦脉不仅仅只是气血的运行不畅，肝郁气滞、饮证、寒饮也都可以体现为弦脉。
所以对于中医的脉学的学习也是非常重要，脉学在辨证论治中大约可以达到70%-80%的重要性。所以必须认认真真研究脉学。所以古人说：“百病无逃于脉”。
推荐一本脉学干货，姚梅龄编著，石强整理的《临证脉学十六讲》。我建议大家，花些时间，认真研读，可以成倍提高大家的临床水平。磨刀不误砍柴工。
还推荐一本民国经方家曹颖甫老先生的《伤寒发微》，同样都是干货满满，良心之作。而且可以学习后就使用。
黄永凯（老师）：
使用麻黄汤尤其是对血压高的病人，最好是慎用。曾经使用五积散（内有麻黄成分，由麻黄汤+四物汤+平胃散加减而成）治疗银屑病患者，这个患者平素有高血压，服用降压药后控制血压在正常范围内。服用五积散，自觉全身皮肤犹如火烧，用后3剂全身皮肤如一元钱厚的银白色鳞屑迅速变薄，病人此时血压正常，病人非常高兴，要求速愈。我加重麻黄的用量到15克，用1剂病人感觉头晕，走路时自觉如踩到棉花中，头重脚轻，自测血压160/100 mmHg,这个血压是在服用降压药后出现的。停服中药后，再服用降压药又正常，病人遂放弃中药治疗。由此我对血压高的病人，在使用麻黄剂的时候就比较小心了。我自己发现麻黄用到9克以上就要加倍小心了，容易出问题。
中医认为皮肤病也可以看作表证。
大家觉得这样的学习是否有效果？是否有收获？
众人感谢黄师的精彩讲座，收益颇丰，老师辛苦了。
黄永凯（老师）：
1、下次学习“桂枝汤”。这个“祖方”。也是调料方，主要有桂枝、赤芍、大枣、生姜、炙甘草组成。
2、我建立这个群的目的就是为了和大家一同学习原汁原味的中医。鸦片战争前，没有西医，国人一样用中医的方法治疗疾病。
3、我并不是主张不用西医的东西，但是你必须有中医的思维，才可以把西医的东西融入到中医的治疗中。比如抗生素类似中医的寒凉药，温热病有效，伤寒表证使用就基本是浪费，效果不如伤寒论的方子。
4、中医的思维从什么地方获得。那就是传统的中医四大经典。读懂了《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《神农本草经》。你就基本具有了中医的思维，可以登堂了。如果再认真学习医案和跟真正会用中医的名师学习，假以时日，可以入室了，屋子里面好东西太多了。耐得住寂寞，才可以获得真正的学问。自古以来学问都是“梅花香自苦寒来”的。
黄永凯 副主任中医师。
硕士研究生时师从全国名中医范永升教授、主任医师，曾跟随首届国医大师何任教授、主任医师门诊学习一年，和301医院针灸科石现教授、主任医师学习针灸一年。善用中医治疗过敏性鼻炎，痛风、痛经、感冒等病。由中国中医药出版社出版《黄永凯经方带教录》一书，广受书友好评。