指南与共识 | 克罗恩病围手术期营养支持指南（2021版）
通信作者：李幼生教授
【引用本文】中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会. 克罗恩病围手术期营养支持指南（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(6):646-652.
克罗恩病围手术期营养支持指南（2021版）
中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会
中国实用外科杂志,2021,41(6):646-652
基金项目：上海交通大学医学院附属第九人民医院临床研究型MDT项目（No.201701008）；上海市浦东新区卫计委联合攻关项目（No.PW2018D-01）
通信作者：李幼生，E-mail：gisurgery@qq.com
目前，CD的手术治疗已经逐步形成外科亚专业化，但由于CD病人是营养不良的高风险人群，其围手术期营养治疗对手术安全性、术后康复和维持术后缓解均具有重要意义。因此，中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织国内CD内科、外科和营养学等领域的专家，结合国内外最新的循证学依据和临床经验，特制定本指南，旨在加深对CD营养不良的认识，为CD围手术期营养不良的处理提供标准、规范的方案，改善CD病人的手术预后。
本指南采用Delphi程序制定，首先由中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织专家围绕CD围手术期营养支持相关内容分别对国内外文献进行检索、筛选、整理、评价，确定指南须阐明的问题和推荐内容，由内科、外科、营养学等方面相关领域专家完成指南初稿；随后广泛征询国内外炎症性肠病领域专家学者意见，完善并修改指南推荐意见；最后由《中国实用外科杂志》编辑部组织CD领域专家对指南推荐意见逐条讨论、修改、投票，并由第三方计票。投票分为5个等级：a完全赞成；b部分赞成，保留部分意见；c部分赞成，但有较多保留意见；d不赞成，但有一定保留；e完全不赞成。本指南推荐意见依据投票结果分为3个等级：强烈推荐（a得票数为80%及以上）；推荐（a和b得票数相加为80%及以上）；建议（a、b、c得票数相加为80%及以上），不符合上述得票数情况的意见均不纳入本指南推荐意见。最终，由专家审阅并最终定稿形成本指南。根据证据级别由高到低及专家投票结果，本指南将推荐等级分为“强烈推荐”、“推荐”、“建议”3个等级。
1 适用于CD术前营养风险筛查和营养状况评估的方法
需要接受手术的CD病人由于病情重、肠道有狭窄或穿透性病变等原因，营养状况较一般CD病人更差［7-8］。术前应进行营养风险筛查，以提高手术安全性，减少术后并发症。营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是迄今为止惟一以128项随机对照研究作为循证基础的营养风险筛查工具，信度和效度已得到验证［9］。该工具敏感度和特异度较高，简单易用，已被多个国家或国际营养学会推荐为住院病人营养风险筛查首选工具，也是我国成人CD围手术期指南推荐的筛查工具［7］。NRS 2002的效力在CD病人中已经得到了证实，一项纳入1618例炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）病人（其中CD占72%）的系统综述比较了包括NRS 2002在内的4个营养筛查工具，其中NRS 2002与临床结局（包括手术需求、疾病活动和住院时间）有显著相关性，推荐应用于临床［10］。NRS 2002评分≥3分提示有营养风险，需要进一步进行营养状况评估［11-12］。 推荐意见1：推荐将NRS 2002作为CD术前营养风险筛查工具。（推荐等级：强烈推荐）
一项纳入41篇对比成人CD病人及正常对照组在身体成分、肌力、微量营养素状况及饮食摄入等各项指标的综述表明，在对成人CD病人进行营养评估时，仅应用体重或体重指数（body mass index，BMI）不能评估其营养不良状况，需将各种指标综合考虑，以得到的较合理的营养评估结果［13］。优先推荐病人整体营养状况评估表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）作为CD病人营养状况主观评价工具，“营养不良全球领导倡议”（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）标准也可用于CD病人营养不良的诊断［14］。
少肌症、内脏型肥胖与CD病人术后并发症发生率及再手术率呈正相关［15］。对CD病人行人体组成分析，不仅可评估病人营养状况、对营养相关性预后做出判断，还可指导营养干预方案的制定。常用的人体组成分析方法有：双能X线吸收测定仪、生物电阻抗法、CT及MRI等影像学检查法。
推荐意见2A：建议多种指标联合应用，综合评估CD病人营养状况。推荐PG-SGA作为CD病人营养状况主观评价工具。（推荐等级：推荐）
推荐意见2B：建议对CD病人进行人体组成成分分析，尤其是少肌症的评估。（推荐等级：推荐）
2 相比于正常人群，CD病人的能量和蛋白质需求特点
最理想的静息能量代谢（resting energy expenditure，REE）测定方法为间接能量测定法（indirect calorimetry，IC），并结合病人的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要。在国内，由于仪器、环境等因素的限制，CD病人在围手术期并不能常规采用IC来计算REE，而更多的按照25~30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）计算基本能量摄入需求，再根据病人的身高、体重、性别、年龄、疾病活动度、应激状况调整为个体化能量标准［16-17］。 在开具营养处方前，首先应确定用于计算热量和蛋白质摄入量的合适体重，从而根据体重来确定目标喂养量。若病人BMI＜18.5 ，建议将当前实际体重作为初始剂量体重，待病人病情稳定后，可适当增加热量供给。若病人BMI介于18.5~30.0，建议使用理想体重（IBW）来作为计算目标能量供给。成人理想体重计算公式为：男性：IBW（kg）=52+1.9×［身高（cm）/2.54-60］；女性：IBW（kg）=49+1.7×［身高（cm）/2.54-60］。对于肥胖的病人，应根据BMI调整能量需求：BMI为30~50 时，按照11~14 kcal/（kg·d）计算；BMI＞50 时，按照22~25 kcal/（kg·d）计算［18］。
推荐意见3：在CD的缓解期，REE并未增加。建议使用基于体重的简单公式［25~30 kcal/（kg·d）］来估算能量需求。条件许可，建议使用IC确定能量需求。（推荐等级：强烈推荐）
目前，关于CD在疾病不同阶段的REE值的研究还比较少，只有少数几个小样本量的研究结果表明，在CD的缓解期，REE跟正常人群相比，并未明显增加［19］。在活动期，由于病人存在腹泻、腹痛、进食减少等情况，REE增加，这也是导致活动期CD病人体重下降、出现营养不良的原因之一。因此，在CD活动期，围手术期蛋白质的供给量建议达到1.2~1.5 g/kg体重。
推荐意见4：在CD缓解期，蛋白质需要量约为1.0g/（kg·d）。在CD活动期，蛋白质需要量增加，成人为1.2~1.5 g/（kg·d）。（推荐等级：推荐）
3 CD病人围手术期常合并哪些微量营养素缺乏，如何监测和纠正
约半数以上的CD病人存在微量营养素缺乏［3］，常见的有铁、维生素B12、维生素D、维生素K、叶酸、硒、锌、维生素B6和维生素B1［20］，建议定期筛查和纠正［21］。欧洲专科中心接受治疗的CD病人中，贫血患病率为27%，其中57%是缺铁性贫血［22］。CD病人合并铁缺乏主要原因是肠道溃疡面持续失血所致丢失过多，十二指肠空肠黏膜病变所致吸收不良，疾病所致摄入不足等［23］。 CD病人筛查贫血时建议检测全血细胞计数（含网织红细胞）和体内铁水平（包括血清铁、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度）。多项多中心临床研究结果表明，疾病活动亦可影响各检测指标，故建议同时监测疾病活动情况，主要为C反应蛋白、红细胞沉降率、粪钙卫蛋白等［24］。活动期CD病人应至少每3个月检测1次，缓解期或轻度CD病人应每6~12个月检测1次［23］。
对于轻度贫血的缓解期CD病人，首选口服铁剂治疗，67%～78%的病人口服补铁有效［25］。CD活动期及口服不耐受者，静脉补铁较口服补铁更安全、有效、耐受好［26］。
推荐意见5A：围手术期CD病人常合并微量营养素缺乏，以铁缺乏最常见。活动期CD病人应每3个月进行1次检测，缓解期CD病人应每6~12个月进行1次检测。（推荐等级：强烈推荐）
推荐意见5B：轻度贫血的缓解期CD病人，首选口服补铁。处于CD活动期、口服铁剂不耐受、血红蛋白＜100 g/L以及需要使用促红细胞生成素的病人，首选静脉补铁。（推荐等级：推荐）
基于血清学检测，维生素B12缺乏在CD中的患病率约为22%。维生素B12缺乏的原因包括回肠病变或回肠切除＞20 cm、瘘管、小肠细菌过度生长、蛋白质丢失肠病、摄食量减少、生理性需求增加、肝功能障碍等［27］。CD病人至少每年检测1次维生素B12水平，不使用硫唑嘌呤的病人出现巨细胞增多症时需要检测［26］。
无须常规补充维生素B12，对回肠病变或回肠切除＞20 cm和临床怀疑维生素B12缺乏的病人，须补充维生素B12。
推荐意见6：CD病人至少每年检测1次维生素B12及叶酸水平，不使用硫嘌呤的病人出现巨细胞增多症时也需要检测。回肠病变或切除回肠＞20 cm的CD病人须密切监测维生素B12水平。（推荐等级：推荐）
4 CD病人术前是否需要停用激素、免疫抑制剂和生物制剂等治疗药物
每日20 mg等效剂量的强的松治疗时间＞6周是公认的手术并发症和高血糖的危险因素［28］。大样本前瞻性研究结果发现，术前糖皮质激素使用可增加术后感染性和血栓性并发症的发生风险［29］，且术后并发症风险与术前糖皮质激素剂量呈正相关［30］。一项Meta分析结果表明，使用糖皮质激素的病人手术部位感染（surgical site infections，SSI）发生率增加了1倍［31］。术前应尽量减少使用或停用糖皮质激素，不能停用的应减量至＜20 mg/d强的松等效剂量。如果不能停用大剂量糖皮质激素（急诊手术或合并败血症、营养不良及吸烟等其他危险因素），可考虑分期手术并行临时性肠造口。 推荐意见7：术前使用糖皮质激素与术后并发症风险增加有关，术前减少糖皮质激素的剂量能减少术后并发症的发生，但应做好监测，以避免造成疾病加重。（推荐等级：强烈推荐）
回顾性研究结果显示，围手术期使用嘌呤类免疫抑制剂和英夫利昔单克隆抗体均不增加病人术后早期并发症的风险［32］。围手术期应用甲氨蝶呤安全性的报道较少，一项Meta分析显示，术前使用甲氨蝶呤并不会增加IBD病人的术后早期并发症［33］。综上所述，围手术期应用免疫抑制剂是相对安全的，术前无须停用，术后肝肾功能正常的病人可在肠功能恢复后使用。
推荐意见8：术前应用免疫抑制剂不增加术后并发症的风险，术前无须停用，术后可继续使用。（推荐等级：推荐）
新近的Meta分析结果表明，术前使用英夫利西单克隆抗体不增加术后并发症发生率［34］。早期一项回顾性多中心研究结果显示，使用维得利珠单克隆抗体的病人SSI发生率显著增加［35］。然而，最近的Meta分析发现维得利珠单克隆抗体治疗和抗TNF-α治疗对术后感染和总体并发症发生率均无明显影响［36］。尽管仍缺乏包括围手术期药物监测在内的大型随机对照研究，但围手术期应用生物制剂不会对手术带来额外的风险，且最后一次使用生物制剂与手术之间的最佳间隔时间并未达成共识。
推荐意见9：术前应用生物制剂不会增加CD病人术后并发症的风险，术前无须停用生物制剂。（推荐等级：推荐）
5 合并营养不良的CD病人术前需要营养支持的时间及营养状况达标的标准
术前存在营养不良的CD病人如果不能通过进食或口服补充营养满足其热量需求，建议术前接受肠内营养［5，37］。一项Meta研究分析了自1990—2017年期间多项回顾性队列研究结果，证实术前全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）可显著降低成年CD病人肠切除术后并发症发生率［38］。一项纳入1111例CD病人的研究结果证实围手术期接受营养支持的CD病人术后并发症发生率显著降低［39］。目前，推荐围手术期营养支持时间为7~14 d［40］，根据病人需求和耐受情况确定起始能量和蛋白质供给量，并逐渐增加至全量。 术前营养治疗优化的终点目前未见统一定论，如果术前优化效果不明显，甚至优化期间风险因素指标逐渐恶化，此时不应再花费大量时间进行术前优化，而应遵循围手术期营养支持的理念，全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）7~10 d后手术，并遵循损伤控制外科原则［41］。
推荐意见10A：存在营养不良的CD病人，建议推迟择期手术并积极予以营养支持，严重营养不良病人，术前营养支持时间至少4周以上。（推荐等级：推荐）
推荐意见10B：术前营养支持过程中应重视评估监测，如果病人病情无好转甚至恶化，应权衡继续进行营养支持和转换手术的利弊，及时调整治疗方案。如选择手术，术中应遵循损伤控制外科理念制定手术方案。（推荐等级：强烈推荐）
6 CD病人术前肠内营养的途径，肠内营养不同剂型对营养支持效果的影响
肠内营养（EN）的途径包括口服、管饲、胃或肠造口等，具体给予途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、病人依从性及胃肠道功能等。口服营养补充（oral nutrition supplementation，ONS）符合正常饮食及生理习惯，是CD病人营养支持首选，但其对胃肠道功能要求较高，可出现耐受量有限和依从性较差的情况。对于饮食不能达标的CD病人，建议ONS；若ONS仍不能达到目标量，则建议选择管饲EN途径补充［40］。 推荐意见11：EN治疗途径首选鼻饲，补充性EN支持治疗可选择口服途径。（推荐等级：推荐）
有胃排空障碍、幽门或十二指肠梗阻、高位CD（十二指肠或高位空肠）病变的病人，应将EN管放置至梗阻或病变远端。预估管饲时间＞4周或病人不耐受，可选择胃或空肠插管造口术，一般推荐选择经皮内镜下胃造口/空肠置管术（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J）［42］。不建议术中常规行空肠插管造口术，除非胃十二指肠瘘或胃十二指肠减压需要时方考虑。
推荐意见12：术前EN管饲途径首选鼻饲，如时间较长，可考虑行胃或空肠插管造口术。（推荐等级：强烈推荐）
CD病人术前肠内营养支持一般需要4~6周，建议病情稳定的病人选择家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN） ［43］，一般采用家中间隙重力滴注或连续输注。HEN可明显改善病人生活质量，包括生理、心理和社交等方面，建议采用SF-36、SF-12、WHO QoL-BREF和EQ-5D等量表对HEN病人定期行生活质量评分［44］。
推荐意见13：术前EN治疗可选择HEN。（推荐等级：强烈推荐）
EN可根据氮源分为整蛋白、短肽或氨基酸单体配方。一项大型Meta分析结果认为应用这3类配方进行营养治疗时，疗效并无明显差异，但不同个体、不同情况对不同配方的耐受性可能不同［45］。整蛋白型EN制剂更有利于儿童CD病人体重增长，但肠功能不全病人建议使用短肽或氨基酸单体配方，CD活动期及有消化道梗阻的病人应减少膳食纤维的摄入。
推荐意见14：EN剂型和配方不影响营养不良的改善，可依据病人耐受情况合理选择。（推荐等级：推荐）
7 CD病人术前肠外营养的适应证及配方要求
建议轻中度营养不良的CD病人在EN无法达到60%目标量＞7 d时给予补充性肠外营养（supplementary parenteral nutrition，SPN）。对于重度营养不良的CD病人，EN供给不足48~72 h，应实施SPN［46］。若无法建立喂养通道或存在其他肠内禁忌证，应在24~48 h内直接开始TPN治疗。 推荐意见15：EN不能达到60%目标量，病人无法耐受EN，或存在其他EN禁忌证时，推荐使用肠外营养（PN）作为EN的补充。（推荐等级：强烈推荐）
容许性摄入不足可避免过度喂养相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂肪沉积等，最大限度减轻器官负担、减少器官功能损害［47］。在提供足够能量的前提下，充足的蛋白质供应可明显降低病人的死亡风险［48］。应激或危重情况下，支链氨基酸可以不经过肝脏代谢直接在骨骼肌利用，同时又是生糖氨基酸，在能量供应不足时，可转化为葡萄糖直接供能［49-51］。活动期CD病人蛋白质需求量增加，应给予含高支链氨基酸的充足蛋白质供应。
推荐意见16A：严重营养不良、高分解代谢、PN应用早期（3~7 d内）建议容许性低热量PN［≤20 kcal/（kg·d）或＜80%目标量］，待病情稳定后，恢复完全能量供应。（推荐等级：强烈推荐）
推荐意见16B：推荐给予少肌症病人含有高支链氨基酸的足量蛋白质供应［≥1.2 g/（kg·d）］。（推荐等级：推荐）
8 CD术前是否需要禁食和肠道准备
CD围手术期管理应遵循加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）路径。有研究结果显示，缩短术前禁食禁饮时间，可减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并能显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率［52］。RCT和真实世界大数据研究结果建议［53］，可将禁饮时间延后至术前2 h，禁食时间延后至术前6 h。推荐术前6 h可进食半流质食物；术前2 h可口服含碳水化合物饮品400 mL。但合并胃肠排空延迟、胃肠梗阻和急诊病人应除外。 术前机械性肠道准备对于病人是一个应激刺激，可致脱水及电解质失衡，尤其是老年病人［54］，故对胃、小肠和结肠部位的手术不主张术前行机械性肠道准备，但对于结直肠部位的CD手术，推荐术前口服抗生素，可有效降低术后感染性并发症发生率［55］。
推荐意见17A：CD术前6 h可进食半流质食物、2 h可口服清流质，但合并胃肠梗阻和急诊病人应禁食、禁饮。（推荐等级：推荐）
推荐意见17B：CD术前不必常规行机械性肠道准备，结肠、直肠CD术前建议口服抗生素。（推荐等级：推荐）
9 术中建立营养支持通路的适应证
术中发现十二指肠瘘，修补时存在肠瘘高危因素（营养不良、腹腔感染等）时，应放置营养管并越过十二指肠瘘口修补处［56］；术中行小肠高位造口，应建立远端肠内营养及消化液回输通路。术中发现小肠广泛性炎症病变，可术中建立EN途径，便于术后早期开始EN，以促进肠功能恢复［57］。 推荐意见18：术中发现十二指肠瘘、残余小肠广泛炎症性病变、高位小肠造口、存在短肠综合征风险时，须术中建立肠内营养途径。（推荐等级：强烈推荐）
10 CD病人术后可以开始经口进食的时间
ERAS理念同样适用于CD手术病人［58-60］，术后早期EN是ERAS的重要内容，不仅能够促进肠道运动功能恢复，改善营养状况，而且有助于维护肠黏膜屏障功能，降低感染发生率，缩短术后住院时间。 CD病人术后经口进食时间须根据病人手术方式、是否造口、并发症情况等进行调整。然而目前针对CD病人不同手术方式术后恢复饮食的情况暂无大样本高质量的证据。在一项包含CD病人的术后给予集束化护理结合加速康复的回顾性研究中，行肠管选择性切除的病人术后第1天口服清流质，显著降低肠梗阻、术后吻合口漏等并发症［61］。然而，CD术式复杂多样，仍保留部分无外科手术切除指征的病变肠管，这均影响术后恢复。因此，造口病人可于术后2~4 h恢复进食；一期吻合病人的恢复进食时间则根据具体情况适当延长，多数需延长至肠功能恢复［62］。
推荐意见19：根据肠功能恢复情况，术后应尽快恢复饮水及经口进食，ONS是重要的营养补充方法。（推荐等级：强烈推荐）
11 CD围手术期如何进行血糖调控
围手术期高血糖常见于各类外科手术，是手术后不良外科结局（包括切口愈合延迟、感染率增加、住院时间延长、术后病死率増高等）的独立危险因素［63-64］。另外，围手术期低血糖也与外科术后不良结局有关，研究显示结直肠围手术期低血糖与Clavien-Dindo Ⅱ级及以上并发症发生率升高密切相关。因此，术后血糖监测是CD围手术期管理方案的重要组成部分。 与自由控制策略相比，以更严格和更低的血糖水平为目标，采用强化的围手术期血糖控制方案（血糖水平≤8.3 mmol/L）可显著降低术后短期病死率、浅表软组织感染等一些术后并发症的发生率［65］。胃肠术后普通病人血糖控制在6.1~7.8 mmol/L，重症病人血糖控制在7.8~10.0 mmol/L有助于降低术后浅表切口感染发生率，所以应在病人血糖＞8.3 mmol/L时启动胰岛素治疗［66］。
推荐依据病人病情危重程度及血糖水平选择胰岛素治疗途径。首先考虑应用皮下注射胰岛素的方式控制血糖，对于重症病人或空腹血糖＞10.0 mmol/L的病人，则应通过静脉途径使用胰岛素进行治疗［67］。
推荐意见20：不论CD病人术前是否存在糖尿病，术后均应常规监测血糖，并采取严格的血糖控制目标（血糖水平≤8.3 mmol/L）。围手术期高血糖可采用皮下或静脉注射胰岛素的方式。（推荐等级：推荐）
CD病人营养不良发生率高，是CD术后出现各类并发症的重要危险因素。本指南从营养风险筛查、微量营养素缺乏的监测与纠正、围手术期药物治疗、肠内或外营养支持途径的选择等方面，为CD围手术期营养支持与管理的规范化提供了推荐和参考，希望有助于减少CD病人术后并发症，改善手术预后。
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（2021-05-10收稿）