胡大一：如何评价阿司匹林？哪些患者一级预防应使用“他汀”类药物？

阿司匹林的近期研究证据提示临床上使用时应注意以下要点：

一、 在动脉粥样硬化性心血管病（冠心病，包括心肌梗死和缺血性卒中）的一级预防中地位大幅下降，使用应谨慎。

一级预防指防患于未然，即在尚未患有冠心病或缺血性卒中的患者，包括患有高血压、糖尿病或血脂异常的患者，为预防未来发生急性心肌梗死或缺血性卒中，阿司匹林可能弊大于利。弊即严重出血，尤其是消化道大出血，也包括高血压患者血压未控制好所致的脑出血，导致的致残致死后果可能超过预防血栓的“利”。对这一结论，欧美国家与日本的临床研究高度一致。

依据近年临床研究的新证据，欧洲心脏病学学会更新的指南明确不建议阿司匹林用于一级预防。美国和中国的指南建议40岁以下和70岁以上两个年龄段人群的一级预防不用阿司匹林。40-70岁之间的人群可根据未来发生动脉粥样硬化性心血管病的风险高低评估，并与患者沟通决定是否用阿司匹林作为一级预防的药物。

二、 为什么早年阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管病一级预防的临床试验提示，其“利”大于“弊”，而近期研究结果正相反——“弊”大于“利”？

“他汀”类药物的日益广泛使用。

“他汀”类药物通过降低“坏胆固醇”，稳定、甚至逆转动脉粥样硬化斑块。稳定的斑块不容易破裂，不破裂则不宜引发血栓。

我们可通俗讲，“他汀”类药物稳定斑块，预防血栓的作用类似在容易发生水患河流的上游兴修水利；阿司匹林是在患河下游抗洪救灾。在没有“他汀”类药物之前，阿司匹林抗洪救灾“利”大于“弊”；但“他汀”类药物广泛使用后，在下游抗洪救灾的阿司匹林功效大大减弱，严重出血的后果变的相对突显。

很多老年患者对用“他汀”类药物，担心伤肝肾（实际上，他汀类药物只要用中小剂量，通常很安全）；而多年来放心使用阿司匹林。

哪些患者一级预防应使用“他汀”类药物？

1、40岁以上2型糖尿病患者。

2、老年高血压患者，如同时吸烟或有肾功能减退等其他危险因素时。

3、 “坏胆固醇”（L-DLC）用药前明显增高，接近5mmol/L.

三、阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病二级预防（亡羊补牢）中仍“利”大于“弊”。

已患有冠心病或缺血性卒中的患者，为预防疾病复发，除了用他汀类药物，同时需用阿司匹林或氯吡格雷。但仍应注意预防阿司匹林出血的副作用,可选用更小剂量（75-80mg）。

四、 阿司匹林对心房颤动患者的血栓栓塞风险预防效果不确定。

需预防血栓栓塞（尤其卒中）的心房颤动患者，需用抗凝药物华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群）。

五、 下肢动脉粥样硬化患者应使用阿司匹林。

六、下肢深静脉血栓或肺栓塞的患者应选用抗凝药物，而不用阿司匹林。

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