『名医经验』成肇仁巧用四妙丸验案
四妙丸出自清代张秉成所著《成方便读》，是在《丹溪心法》二妙散的基础上加川牛膝、薏苡仁水泛为丸而成。张秉成在原书中写有：“以邪之所凑，其气必虚，若肝肾不虚湿热决不流入筋骨。牛膝补肝肾强筋骨，领苍术黄柏，入下焦而祛湿热也。再加苡仁，为四妙丸。因《内经》有云，治痿独取阳明。阳明者，主润宗筋，宗筋主束筋骨，而利机关也。苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络，故四味合用之，为治痿之妙药也。”二妙散（苍术、黄柏）主治湿热下注证，功效清热燥湿。四妙丸与二妙散相比，清热利湿之功更著，且兼可补益肝肾。笔者有幸跟师湖北中医药大学成肇仁教授学习临床，见其将四妙丸改为汤剂，灵活加减，使其不仅仅局限于张秉成原书所治痿证，扩大了四妙丸的临床应用范围，现举案例三则如下。
滑膜炎案
某男，2012年9月23日来诊。右膝关节肿痛3天，屈伸活动受限，伴全身烘热，小便黄且有异味。舌暗红苔微黄而腻，脉沉细弦。西医检查：滑膜炎。中医诊断：湿热痹证。病机为湿热痹阻关节经络，气血运行不畅，筋脉失养。治法：清热除湿，消肿止痛。处方：苍术12克，黄柏12克，川怀牛膝各15克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，泽泻15克，猪苓10克，胆南星10克，僵蚕10克，车前子30克，泽兰15克，桃仁10克，红花10克，忍冬藤30克，鸡血藤30克，络石藤30克，酒军10克。7剂，水煎，日1剂，分3次服。
服用上方7剂后右膝关节肿痛好转，但左膝关节肿痛发作，伴右锁骨肿痛，舌脉同上。守上方去酒军，加寒水石30克（先煎），知母10克，制川乌10克（先煎），又服数剂病愈。
按：茯苓、泽泻、猪苓为成肇仁利小便常用药物。茯苓甘淡，《本经》记有“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”，可行肺之治节，心之血脉，脾之运输，肝之疏泄，肾之气化而达到“利小便”的目的。另外，茯苓还可以利水理气，去菀陈莝。泽泻甘淡微寒，能泻水邪以利小便，内滋阴气以强肝肾。泻水能坚阴，阴坚又能行水，故具有双向调节的功效。猪苓利水道，通小便，既利肾中之水，又清肾中之热。胆南星善解风痰热滞，僵蚕祛风化痰，软坚散结；桃仁、红花、泽兰三者活血化瘀，利水消肿。忍冬藤清热疏风、通络止痛，鸡血藤行血养血、舒筋活络，络石藤祛风通络、凉血消肿，共行通络止痛之功。由全身烘热、小便黄且有异味，可知患者虽病属湿热，但以热偏盛，加酒大黄清热泻火、凉血逐瘀，导湿热而出。大黄攻下力强，恐久用伤正，二诊时易为咸寒的寒水石，咸能软坚，寒能清热，与知母相合，均可入肾经泻火。风性善行数变，加祛风除湿、温经散寒力强的制川乌，去性取用。诸药相合，以收全功。
痛风案
沈某某，男，60岁。2012年11月25日初诊。痛风反复发作10年。10年来，右脚大指、右踝、左膝关节肿大反复发作，多与饮食海鲜或饮酒有关。血尿酸：563~730μmol/L，舌暗红苔薄白，脉弦滑。处方：苍白术各10克，黄柏10克，怀牛膝15克，薏苡仁30克，土茯苓60克，萆薢30克，丹参15克，晚蚕砂10克，茯苓15克，虎杖15克，当归12克，赤芍15克，车前草30克，鸡血藤30克，络石藤30克，炒杜仲15克，桑寄生15克，威灵仙15克，炒山楂30克。7剂，水煎日分3次服。
二诊：右脚踝关节夜晚轻度水肿，舌脉同上。守上方去炒杜仲、晚蚕砂、桑寄生，加泽泻15克，益母草30克，红花10克，7剂。
三诊：已无明显不适，血尿酸降为454μmol/L，舌脉同上。守上方去益母草、桃仁，加木通10克，防己10克，7剂。
四诊：病情稳定，舌脉同上。守上方去木通、防己，加桑寄生30克，炒杜仲15克，鹿衔草30克。7剂服完病愈。
按：现代医学认为痛风是由于一组嘌呤代谢紊乱导致高尿酸盐结晶慢性沉积而引起的一种疾病，临床表现为以红、肿、热、痛为主要的症状的痛风性关节炎和关节畸形。中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述。元·朱丹溪《格致余论·通风论》记载：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”
成肇仁认为痛风属于“浊瘀痹”的范畴，以清热除湿泄浊，祛瘀通络止痛为治法，采用四妙丸合痛风汤加减治疗，治愈了多例痛风患者。其基本方为：苍术10克，黄柏10克，怀牛膝15克，炒薏苡仁30克，土茯苓60克，萆薢30克，晚蚕砂15克，桃仁10克，红花10克，威灵仙15克，炙甘草6克。水煎服，日1剂。
痛风多属湿热为患，治疗必须侧重祛除湿浊，成肇仁常用多种除湿之法，使湿去热孤，如多用苍白术、厚朴健脾燥湿，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，砂仁芳香醒脾化湿，车前草、石韦清热利湿。热偏盛者，加秦艽、木防己、桑枝、豨莶草；寒湿偏盛者，加路路通、千年健、鹿衔草、伸筋草等；肿势较甚者，加泽兰、益母草；浊瘀互结日久，关节畸形，多用性善走窜的虫类药祛风通络、逐瘀止痛，如露蜂房、土鳖虫、地龙、僵蚕。
湿热带下案
罗某，女，21岁。2012年2月26日初诊。带下色黄1年，便溏，尿频，失眠，四肢发凉，舌暗红苔薄黄，脉沉弦。诊断：黄带。病机：脾虚肝郁，湿热下注。治法：健脾疏肝，清热利湿，固涩止带。选用四妙丸合易黄汤加减。处方：苍白术各10克，黄柏10克，怀牛膝15克，炒薏苡仁30克，山药30克，芡实15克，白果10克，苦参30克，茯苓15克，厚朴10克，陈皮10克，车前草30克，忍冬藤30克，鸡血藤30克，蒲公英30克，砂仁6克，甘草6克。7剂，水煎，日1剂，分3次服。
二诊：带下色白量少，但仍失眠，脘痞，四肢发凉，舌脉同上。守上方去白果、苦参，加荆芥10克，柴胡10克，白芍15克，焦三仙各15克，枳壳10克，7剂。
三诊：带下正常，仍失眠，自述常年觉喉中有痰，且偶可吐出少量稀痰，大便时干时稀，舌脉同上。柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，太子参15克，白术12克，法半夏10克，茯苓30克，陈皮10克，炒枣仁15克，合欢花皮各15克，防风10克，夜交藤30克，苦参30克，炙甘草6克，香附10克，砂仁6克。7剂服完后，改用养心安神之剂调理，失眠亦愈。
按：傅青主说：“夫黄带乃任脉之湿热也……惟有热邪存于下焦之间，则津液不能化精而反化湿也……法在补任脉之虚而清肾火之炎。”肾与任脉相通，肾虚气不化津，津液反化为湿，湿郁化热下注；脾主运化，脾失健运，水湿不化，蕴湿生热，湿热浸淫下焦奇经奇脉，均可导致带下色黄白。脾失健运，肝失疏泄，四肢发凉为湿热内壅，阳气被郁，不能达于四末所致，当宗叶天士“通阳不在温，而在利小便”之法。忍冬藤与鸡血藤为成肇仁常用药对，不仅可用于肢体经络不通之痛证，还可用于妇人经水不通。黄柏、苦参、蒲公英共收清热解毒、燥湿杀虫之功；山药补脾益肾、固涩止带，白果性收涩而固下焦止带。砂仁除了芳香醒脾化浊外，还可通三焦，达津液，纳五脏六腑之精，与黄柏、甘草三者取义于《医宗金鉴》封髓丹，纳气归肾，使水火得藏。二诊时热势已退，加炒荆芥祛风胜湿。脾虚肝郁，肝气犯胃，故脘痞，用四逆散疏肝解郁、畅达气机，使中焦升降有序，兼可透达郁阳，则四肢发凉之症可解。三诊时，患者带下虽已正常，但脾为痰湿之源，故培土抑木以服其本，方用四逆散和六君子汤加减。
总之，临证之时抓住湿热为患、病在下焦的病机即可灵活运用四妙丸加减化裁，达到异病同治的效果。
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