过敏性休克抢救10步骤，弄错当心患者被「秒杀」
过敏性休克的最全抢救手册来啦！
过敏性休克大都猝然发生，约半数的患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时后。症状发生后，医生该如何立刻开展抢救步骤？先来看看这个病例：
患者，男，72岁，因“间断胸闷、憋气3月，喘息1月”入院。
药物过敏史：1年前，患者曾用头孢菌素类药物，用后出现瘙痒、胸闷等过敏样表现，具体药物不详；否认食物过敏史。
次日10:50给予多索茶碱 注射液0.3g，静脉滴注。2min后，患者诉周身瘙痒，胸闷、憋气；
立即停药，给予低流量吸氧，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg，静脉滴注，患者血压测不出，意识清，四肢乱动、呼吸困难，给予口咽通气，呼吸机辅助呼吸。
心电图示：心率108次/分；
11:06 监护示血氧波动在84％左右，心率：56-84次/min，血压仍测不出，给予葡萄糖氯化钠注射液500ml，静脉滴注；
11:16 患者心率118次/min，血氧97%，血压78/50mmHg，患者诉畏寒，四肢瘙痒，双上肢皮肤呈斑片状红疹；
11:20 给予盐酸肾上腺素注射液1mg，静脉推注；
11:25 患者心率140次/分，血氧波动在84%-97%，患者诉畏寒，四肢瘙痒未见好转，四肢乱动，呼吸急促；
11:26 给予盐酸苯海拉明注射液20mg肌肉注射；
11:27 给予盐酸肾上腺素注射液1mg静脉推注，注射用泮托拉唑钠40mg，静脉点滴；
11:29 患者心率104次/min，血氧97%，血压波动在114-116/63-68mmHg，患者仍诉瘙痒，畏寒好转。患者心率波动在80-90次/min，血氧98%-100%，血压102-95/63-84mmHg，患者呼吸平稳，瘙痒缓解，继续补液、抑酸、脱敏等对症治疗。
过敏性休克有两大特点：首先是有休克表现，即血压急剧下降到80/50mmHg以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧、重则昏迷。其次在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状[1]。
过敏性休克发病急骤，难以预见，往往因循环衰竭而迅速进入休克状态，如不及时抢救，患者常在5-10min内死亡。因此，过敏性休克的救治就是一个与时间赛跑的过程。
其具体抢救方案如下：
一、立即脱离过敏原
立即停止接触并移开可疑的过敏原或致病药物。如患者在静脉用药时出现过敏反应，换掉输液器和管道，不要拔针，继续置换上0.9%氯化钠注射液快速滴入。
二、高流量吸氧
使患者处于平卧位，采用高流量吸氧。
三、首选肾上腺素
过敏性休克的抢救是分秒必争。2014年欧洲变态性反应与临床免疫学会（EAACI）发布《严重过敏反应诊疗指南》[2]，推荐肌注肾上腺素为一线救治措施，一旦发生严重过敏反应，应第一时间给予肾上腺素；我国《围术期过敏反应诊治的专家共识》[3]也作出推荐：对于急性严重过敏反应，应及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素是过敏性休克的首选抢救药物[4]。
▎肾上腺素的给药途径
《Anaphylactic shock：mechanisms and treatment》中提到，在英国肾上腺素是以肌肉注射为首选，而在美国和瑞典等国家推荐首选皮下注射；EAACI指出应在大腿中外侧肌肉注射。经临床上使用的比较，皮下注射比肌肉注射吸收慢，完全吸收需要6-15分钟，持续作用1-2小时；肌肉注射吸收快而完全，持续作用80分钟左右。
肾上腺素皮下注射，因局部血管收缩而吸收缓慢，严重过敏反应时，皮下注射应摒弃，而采用肌肉注射或静脉注射。通过相关研究显示，皮下或肌肉注射对患者相对安全，不良反应较少见；而将0.1%肾上腺素稀释10倍后，缓慢静脉注射也是相对安全的，但用0.1%的肾上腺素直接静脉推注是相当危险的。
▎肾上腺素的给药剂量
根据《严重过敏反应急救指南》推荐意见[6]，肾上腺素按0.01mg/kg体重给予；14岁及以上患者，单次最大剂量不超过0.5mg；14岁以下患者，单次最大剂量不超过0.3mg。在《临床用药须知》与药品说明书中，成人患者剂量可逐渐增加至一次1mg，与指南稍有差异。
目前没有高质量的资料可以帮助决定过敏性休克患者给予肾上腺素的剂量。
▎具体使用方法[7]
肌肉注射成人剂量为0.5mg/次（即1:1000的肾上腺素0.5ml），根据患者反应，可每5-15分钟重复使用肾上腺素0.5ml；6-12岁儿童0.3ml/次；6个月-6岁幼儿0.15ml/次。
目前临床上将静脉注射肾上腺素的方法作为另一种给药方法广泛应用，但是在使用时必须严格掌握给药剂量，临床中常规使用静脉注射肾上腺素的成人剂量初量为0.5mg/次，肌肉注射，随后0.025-0.05mg静脉注射；如需要，可每隔5-15分钟重复给药1次。
儿童静脉注射剂量均按0.01mg/kg体重计算，最大剂量0.3mg；儿童静脉滴注剂量按0.02-0.03mg/kg，稀释到100ml生理盐水中，速度根据用药反应调定。
▎注意事项
1.用药期间严密监测心电、血压及血氧饱和度，多次应用还需监测血糖变化。严密监护非常重要，因为曾经有因肾上腺素过量而致死的报道。正在服用β-受体阻滞剂的患者，过敏反应会比较严重，且可对肾上腺素产生“矛盾反应”。可考虑使用高血糖素和异丙托溴铵治疗。
2.切忌将过敏性休克的剂量应用于心肺复苏时，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏性休克是灌注心律，以免引起患者血压极速上升而引起脑出血，或诱发室性早搏，甚至心脏骤停。在各版心肺复苏指南中有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆。
3.发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润。
4.应用蛇咬伤抗蛇毒素之前，仅给予肾上腺素皮下注射即可有效地降低引起过敏反应的风险。而单独应用氢化可的松不能降低这种风险。
5.肌注效果不明显，需要持续输注的患者，建议在有经验的医师及有心电监护的医疗中心、急诊室或危重症监护室开展。
四、积极的液体复苏
如果有低血压存在，对肾上腺素反应不佳的患者，可给予等渗晶体液（如生理盐水）。起始可能需要快速输入1L、2L甚至4L液体。
在美国联合编写组的《变态反应处理指南》中提到：“10min后，血管容量扩张1倍，因此，在最初5min内，应输液5-10ml/kg，即250-500ml”[8]。
五、抗组胺
缓慢通过静脉或肌内注射给予抗组胺制剂，如25～50mg的苯海拉明。
六、H2阻滞剂
应用H2阻滞剂如西咪替丁（300mg口服，肌注或静注）。
七、吸入β-肾上腺素能药
如果支气管痉挛为主要症状，可吸入沙丁胺醇。吸入沙丁胺醇对由于使用β-受体阻滞剂所致的支气管痉挛特别有效。
注意，一些发生濒死哮喘的过敏反应患者，应该接受重复剂量的支气管扩张剂而不是肾上腺素。
八、糖皮质激素
在治疗的早期，静脉输注大剂量糖皮质激素。糖皮质激素起效较慢，糖皮质激素的作用至少延迟到4-6h才奏效，在严重过敏反应和过敏性休克时，糖皮质激素不可作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素治疗的补充[9]。
口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。
地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12-24小时），过敏反应时并非首选，宜选用不需要代谢直接作用于受体的氢化可的松；应立即静注琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg，可6小时后重复给予，24小时不超过300mg。也可静注甲强龙1mg/kg，最大剂量不超过1g。
九、阿托品
当严重的心动过缓发生时，可应用阿托品治疗。
十、高血糖素
有些患者对肾上腺素无反应，特别是接受β-受体阻滞剂治疗的患者，高血糖素可能有效。此为短效药物；每5分钟给予肌肉或静脉注射1～2mg。恶心、呕吐和高血糖是常见的不良反应。
综上所述，在对过敏性休克患者进行急救时，应在改善其病情的基础上对其进行积极的扩容、补液等对症治疗。同时，应密切监测患者的血压等指标，对其进行升压治疗，以维持其血液循环及心、脑、肾等器官的有效血供，避免其因血压水平过低而发生休克[10]。为预防和减少严重过敏反应的伤害，医院应规范紧急抢救流程和应急措施，制定规范化抢救流程。
参考文献：
[1]李利华.过敏性休克的诊断及治疗[J].中国临床医生,2009,09(9):17-17.
[2]李全生,魏庆宇.欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读[J].中国实用内科杂志,2015,035(008):686-690.
[3]吴新民,叶铁虎,王俊科,等.围术期过敏反应诊治的专家共识（2014）.
[4]丁全,陈世财,成华,et al.药源性严重过敏反应在临床上的分析[J].中国临床药理学杂志,2019,35(16).
[5]何静,李重先.盐酸肾上腺素给药途径对过敏性休克患者的影响[J].世界最新医学信息文摘,2017(44):74-75.
[6]《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,21(002):85-91.
[7]国家药典委员会.临床用药须知(2015版)[M].北京：中国医药科技出版社.2017:199.
[8]何新华.过敏性休克的急救[J].中国临床医生杂志,2000,028(006):12-12.
[9]中华医学会麻醉学分会.肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版)[J].临床麻醉学杂志,2017(7).
[10]罗佳,张曼,范晔,等.荆门市680例患儿使用喜炎平注射液致过敏性休克的危险因素分析[J].药物评价究,2019,42(8):1617-1621.