察色按脉、先别阴阳

单位：易县中医医院

作者：王海龙

胡希恕经方医学六经的实质由三个病位和两个病性构成。三个病位是指世间一切疾病病位不外乎表、里、半表半里；两个病性是指世间一切疾病不是阴证便是阳证。所以医宗金鉴中说“漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”

人如过患了病，未有不影响机体的机能改变的，尤其首先是代谢机能的改变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及，如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来，即称之为阳证。

如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反映出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。

这样鉴别病性的阴阳，理论上容易理解，但过于抽象，放到临床上则鉴别不易，马家驹老师对此进行了完善和补充。

阴阳最初来源于古人对大自然的观察。比如古人发现自然界存在着白天、黑夜，春夏秋冬的不同。那么白天热、晚上冷，白天属阳，晚上属阴，放到寒热上热就属阳，寒属阴。白天人体机能（正气）充足，处于工作学习的状态而不觉得疲乏，晚上人体机能相对不足，所以要靠睡觉休息来补充机能。这样白天正气足，晚上正气偏虚，所以引申到阴阳上面就是实属阳，虚属阴。所以虚实寒热隶属于阴阳。

这样临床上我们判断阴证、阳证就可以通过寒热和虚实在望闻问切四个维度上的不同表现来鉴别。所以马老师经过实践总结出了五点作为阴证和阳证的鉴别要点，由于阴阳为二分法，所以阴证阳证共用一个诊断标准。

下面我们具体看一下：

第一点，看患者精神状态。精气神足的为阳证，如实则谵语，奄然发狂......；精气神弱的为阴证，如【281】的但欲寐等。

第二点，口渴与否。口渴为津液不足饮水自救的表现，因实热多需要耗水，所以口渴多热证，如【373】下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。【97】渴者，属阳明。......；而虚证寒证则多不需耗水，故表现为不渴，如：【277】自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。【61】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。......。当然患者阴证情况下也可以存在口渴的情况，比如水饮不化，津不上盛等。这时我们要继续追问，比如问喝的多少，喝凉的舒服还是喝热的舒服，其目的就是通过寒热来鉴别阴证阳证。

第三点，大小便的情况。这个很容易理解，阳证多实热所以二便可以出现大便秘结不通，小便短赤涩痛等；阴证多虚寒故见大便稀溏，甚则下利清谷，小便清长，夜尿频多等。

第四点，舌诊。《伤寒论》中关于舌诊的具体描述并不多，但马老师强调可参考口渴与否的机理，即津液的有无，因此舌苔的润燥比黄白更重要。

第五点，脉诊。后世脉诊多以脏腑理论解读，更有三部九侯等，加上相兼脉等等更是让初学者摸不着头脑。马老师强调伤寒论属于经方一脉，其症状用六经八纲来解，而解其脉同样离不开八纲。其重点掌握“脉沉取有力为实，沉取无力为虚；浮沉分表里，迟数定寒热”。

经方是中医的精华辨治体系，仍然遵循整体观念、辨证论治的原则。因此马老师再次强调，我们虽然提出了阴证、阳证的五个鉴别要点，但不可“但见一证便是”，仍需整体看，以避免犯经验主义错误。