值班碰上这种阑尾炎患者可要当心，90%的医生都没见过

「阑尾炎」是常见的普外科急症，最近又是常常一个班接诊 5-6 个阑尾炎患者的节奏，这不，来了一个特殊的月经期患者——手术一开始看到的是盆腔多发脓肿、腹腔内散在脓液，肠管炎性水肿……

这到底是阑尾炎还是妇科病？

针对此例患者诊治过程中遇到的要点和难点，在此与各位同道做一个分析探讨。

病例简介
患者女，23 岁，以「腹痛、呕吐伴发热 2 天」为主诉入院。
患者2 天前进食生冷食物后出现中上腹疼痛，呈持续性，伴腹胀，伴呕吐 4 次胃内容物，无腹泻、返酸等不适，无发热畏冷，就诊当地诊所，予以「输液治疗」（具体不详），治疗后腹痛缓解，随后出现发热，体温 38.5℃，伴畏冷，全身酸痛、乏力，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰。

辅助检查：
血常规+CRP：白细胞 31.4×10^9 / L，C 反应蛋白 51.2 mg/L。
下腹部 CT：右侧附件区可疑低密度结节灶，建议 MR 进一步检查。
全腹部 CT：下腹部及盆腔脂肪间隙模糊并多发渗出，盆腔少量积液（部分包裹可能），盆腔肠管结构紊乱，阑尾炎待排。
术前CT检查

药物治疗：
予以「对乙酰氨基酚」退热、「头孢噻肟+左氧氟沙星」抗感染等治疗，腹痛及发热无明显改善。
入院情况
患者于凌晨 2 点转诊我科。
一般情况：患者入科时，体温 38.3℃，血压 110/ 68 mmHg，心率 130 次/ min，呼吸20 次/min；精神状态尚可，神志清楚，心肺未见明显异常。
专科查体：腹部叩诊广泛鼓音，下腹部轻压痛，伴反跳痛，以右下腹为甚，程度可忍受，闭孔内肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
复查血常规+CRP：白细胞 29.5×10^9 / L，C 反应蛋白 ＞370 mg/L。

目前患者考虑「急性阑尾炎」基本可诊断。是否合并妇科疾病？是否妇科疾病引起继发性阑尾炎？
追问月经婚育史：患者诉经期正常，现在月经来潮第 3 天，未婚，无性生活史。
查尿妊娠试验阴性，泌尿系、妇科超声示：
1、双肾膀胱未见明显异常；
2、子宫未见异常；双侧附件区未见明显异常；
3、盆腔积液伴粘连可能。
妇科急会诊：目前患者未见我院妇科急腹症临床依据，但不完全排除盆腔炎可能，可继续抗感染治疗，目前无我科手术指征。
手术治疗
与患者及家属充分沟通病情后，于凌晨 4 点送入手术室，急诊行腹腔镜下阑尾切除术。术中见：
图片来源：作者手术照片
盆腔内多发脓肿，子宫正常，左输卵管充血，右输卵管充血水肿，直径 2.5 cm，双侧卵巢覆盖脓苔，右侧卵巢与阑尾、小肠紧密粘连，分离时有淡黄色浓稠的液体溢出，味臭。
回盲部位于髂前上棘连线以下，阑尾位置低，被网膜覆盖包裹，分离显露后，见阑尾红肿充血，长 7.0 cm，直径 1.2 cm，距尾部 2.0 cm 有一小孔，外溢脓液。病理诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔。
最后诊断：低位急性化脓性阑尾炎累及右侧卵巢输卵管、盆腔脓肿。
从进腹到阑尾完整切除用时约 45 分钟，但是手术还没有结束，腹腔内冲洗，松解双侧卵巢与周围组织粘连，清洗脓苔，尽量恢复卵巢、输卵管、肠管的解剖位置关系，放置盆腔引流管 1 根。
整个手术做到凌晨 6 点。
术后阑尾病理报告示：急性化脓性阑尾炎伴穿孔。术后前 3 天出现腹泻症状，排淡黄色稀水便，复查炎症指标逐渐下降至正常，术后 4 天拔管，术后 6 天出院。
思考和讨论
正常阑尾位置较高，位于髂前上棘连线以上。临床表现典型时，诊断容易；反之，位置如果异常，就增加了诊断的难度。
该患者于月经来潮时，全身抵抗力差的时候，爆发了急性化脓性阑尾炎，肠管网膜粘连包裹局限炎症，此时病灶位于盆腔内，阑尾炎体征不明显，与感染性休克前的生命体征及检验指标不符，容易被忽视和误诊。
之前也遇到过一例月经期急腹症患者，早期仅仅表现为下腹部闷胀不适，检验的炎症指标明显升高，经抗感染治疗症状无法缓解，并出现右下腹压痛、反跳痛。
最后急诊腔镜探查示盆腔多发脓肿，行盆腔脓肿清洗引流术，术后康复出院。可见盆腔脓肿也有继发阑尾炎的风险。
对于低位化脓性阑尾炎伴穿孔继发盆腔脓肿的育龄期患者，除了要鉴别诊断是阑尾炎还是妇科病之外，手术中也应该洗净脓苔，分离双侧附件区粘连，鼓励患者术后早期下地活动，尽量维持其受孕能力。
排版：张洁
作者：厦门市中医院普外科   陈毅凤
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