早读 | 肌钙蛋白升高，除了心梗还有这些可能！

心肌细胞损伤后，细胞内物质进入血液循环，某些能较为特异和敏感地反映心肌损伤，称为心肌损伤标志物。

其中，cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，是诊断急性心肌梗死(AMI)以及对心脏疾病进行危险分层的最好标志物。

肌钙蛋白（cTn）有何特点？

肌钙蛋白是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，大部分为结合型，少量（5%～8%）为游离状态，存在于细胞质中。

当心肌缺血时，在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT首先迅速释放进入血液循环，随后外周血中浓度迅速升高，发病后4h内即可测得。随着缺血坏死加重，心肌肌丝缓慢而持续降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，升高持续时间可长达2周。

而hs-cTn作为一种高敏感的检测指标，不但可在心肌细胞坏死时检测到增高，而且在心肌细胞损伤早期（心肌细胞尚未坏死时）就可检测到，甚至在部分表面健康人群外周血中也检测到微量存在，大大提高了cTn检测的敏感性和特异性。

肌钙蛋白升高就一定是心梗吗？

肌钙蛋白（cTn）可能随着肌细胞损伤、坏死、凋亡、更新以及心肌耗氧、供氧失衡而释放，在多种非缺血性心血管疾病情况下也会升高，因此不一定提示心肌梗死。一般将可引起cTn增高的病因分为心脏疾病和非心脏疾病两大类。

cTn 在非缺血性心血管疾病中的意义：

1.心力衰竭

心力衰竭期间cTn升高的主要原因为心脏负荷增加、心肌张力升高导致的心肌损伤。急性失代偿性心力衰竭患者会出现急性心室扩张和左心室舒张末压增高，两者均可引起心肌细胞应激性增加、微血管功能障碍，最终导致心肌损害和cTn释放。

2.心包炎、心肌炎

心肌病毒感染早期，cTn往往不会升高。但随着感染的进展和加重，心肌细胞广泛坏死会导致cTn显著升高。另外，心肌炎症还可导致冠状动脉血管痉挛、冠状动脉血栓和心肌缺血等，以上均可引起心肌细胞坏死，从而导致cTn升高。

心包炎肌钙蛋白的升高与心肌炎的病理生理机制相似，炎症累及心肌导致冠状动脉痉挛，心肌缺血坏死导致肌钙蛋白释放。

3.心律失常及有创治疗术后

在心律失常发作时，严重的心肌顿抑可能导致心肌一过性的缺血，而导致肌钙蛋白升高。但心肌在短暂的心律失常时不一定发生缺血，肌钙蛋白也可能不升高，且浓度范围波动较大。

对心脏直接或间接的操作也可引起cTn升高，如心脏除颤和电复律、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等。

4.Takotsubo 心肌病

Takotsubo心肌病，通常称为应激性心肌病或心脏破裂综合征。这种心肌病最常影响具有潜在情绪或生理应激的老年女性，在男性和年轻患者中很少发生。

该疾病被认为与儿茶酚胺诱导的心肌损伤、多支心外膜或多支血管痉挛以及局灶性心肌炎症同时发生。患者通常表现为胸痛和/或呼吸困难。

ECG可显示ST段抬高伴肌钙蛋白升高。cTn升高通常在发病24h内达到峰值，但升高幅度低于ST段抬高型AMI患者。

5.主动脉夹层 

主动脉及冠脉夹层可导致肌钙蛋白升高，一方面可能是引起了心肌的微小梗死灶，另一方面可能是冠脉夹层使心肌供血不足而导致心肌缺氧。

6.心脏损伤

由于心肌细胞完整性受损，直接心脏创伤可能引起肌钙蛋白升高。心脏创伤后 cTn 升高的原因除心肌直接损伤、坏死外，也可由急性失血和创伤应激反应等引起亚临床心肌损伤造成。

引起 cTn 升高的非心源性原因：

1.肾脏疾病

大量临床观察发现终末期肾脏疾病（ESRD）会导致cTnI持续升高，同时肌钙蛋白水平也预示ESRD预后。

诸多研究表明，无论是cTnI还是cTnT，无论是肾病哪个阶段，其升高趋势均与急性冠状动脉综合征有很大区别，前者即使有升高，一般都是中等程度升高，而后者测值常可高达正常上限的20～50倍，甚至更高。

2.肺部疾病

①急性肺栓塞

急性大面积或次大面积肺栓塞与血清 cTn 水平升高有关。肌钙蛋白被认为是可能有助于决定进行溶栓或栓子切除术的风险决定因素。

大面积肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室扩张。右心室需氧量的突然增加、右心室壁内压的增加、心输出量的减少以及内皮介质如血栓素、5-羟色胺和内皮素的释放导致右心室缺血和损伤。

②慢性阻塞性肺疾病( COPD)

心血管危险因素和心脏合并症在 COPD 患者中常见。发现肌钙蛋白升高是 COPD 急性加重期入院患者需要无创机械通气和死亡率的独立预测因素。

急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸内负压增加使左心室后负荷增加，可引起心肌损伤；此外，肺动脉高压恶化、缺氧和高碳酸血症也会导致急性加重期的心肌损伤。

3.卒中

肌钙蛋白升高在各种类型的脑卒中患者中都有升高，包括缺血性疾病、颅内出血、蛛网膜下腔出血等。

其发生机制可能与多种因素有关，包括交感神经张力增高、儿茶酚胺过度释放引起心肌细胞钙离子转运异常，由此引发心肌功能可逆性改变。此外，部分急性卒中患者可能合并了心功能不全或肾功能不全。

4.脓毒血症

脓毒症中cTn的释放机制包括氧供需不匹配、内毒素或自由基的直接损伤、心肌炎症、细胞因子和血管加压药的作用、左心室壁张力增加和微血管凝血异常。

在脓毒症患者中，cTn 升高是潜在心肌功能障碍的生物标志物。

5.急性上消化道出血

上消化道出血可导致血容量减少及心肌低灌注，心肌细胞低灌注导致心肌相对缺血而引起肌钙蛋白的释放。上消化道出血合并心肌损伤，影响患者的预后，当消化道出血患者出现肌钙蛋白升高时，需提高警惕。

6.糖尿病

加重期及急性失代偿期的糖尿病患者，经常伴有肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高的水平与患者的年龄、性别（男性＞女性）、肾脏功能和糖尿病发病时间有关。

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