Critical Care: 高强度控制颅内压的治疗手段对TBI患者预后的影响

在控制TBI患者升高的颅内压时，激进的治疗手段虽然可以较好地控制颅内压，但可能因其副作用导致患者不良预后。一项来自欧洲的多中心真实世界研究使用量表对常规的降颅压治疗手段进行量化并分组，充分评估高强度治疗手段对TBI患者生存率及长期预后的影响。相关研究结果发表在2021年2月的《Critical Care》上。

研究背景

控制颅内压（ICP）是减少颅脑创伤（TBI）患者继发性损伤十分重要的手段。但控制ICP的治疗手段常伴随不同程度的副作用。在实际的临床工作中，医生会通过滴定式方法来控制治疗方法的利与弊。根据既往的指南推荐，控制ICP应从低级别治疗手段逐渐过渡到高级别治疗手段，但各个中心的治疗理念存在差异，部分医生认为有些患者有必要在早期启动高强度治疗手段将ICP控制在理想的范围内，例如早期使用深镇静、亚低温、过度通气或积极的去骨瓣减压术。虽然有部分研究显示这可能会提高疗效，但有学者担心这样可能会增加并发症且不能改善患者最终预后。因此，本研究拟通过治疗强度量表（Therapy intensive level scale, TIL）对常用的降颅压手段进行量化并分组，探索临床实践中高强度治疗的使用及其对TBI患者临床预后的影响。

研究方法

本研究使用欧洲神经创伤协作中心（CENTER-TBI）的数据进行分析（Clinical Trial：NCT022101221）。CENTER-TBI招募了2014.12.19-2017.12.17的TBI患者。纳入标准：年龄≥14岁；符合TBI的临床诊断；有受伤及24h内的CT影像。 排除既往患有严重神经系统疾病的患者。入组患者均进行ICP了监测，研究记录了入ICU 7日内的监测指标。

根据TIL量表（表1），本研究将入组患者分为高TIL治疗组和低TIL治疗组，并对高TIL治疗组患者逐一进行匹配，分析两组患者死亡率、ICU住院时长、机械通气时长、6个月时的GOSE、健康相关的生活质量（Health related quality of life，HRQOL）之间是否存在差异。该研究同时还使用随机效应逻辑回归模型确定各中心之间的差异。最后使用倾向得分匹配模型研究对结局的影响（使用GOSE评估）。

Therapy Intesive Level Scale

Item	Details	Specifics	Score	Max
体位	头高位 平卧位		1 1	1
镇静和肌松	低剂量镇静（机械通气需要） 高剂量镇静药物 高剂量丙泊酚或巴比妥类药物 肌松药物		1 2 5 3	8
CSF	低流量CSF引流 高流量CSF引流	＜120ml/day（＜5ml/h） ≥120ml/h（＞5ml/h）	2 3	3
CPP管理	维持脑灌注的液体负荷 维持脑灌注而使用血管活性药物		1 1	2
通气管理	轻度过度通气 中度过度通气 重度过度通气	35≤PaCO2（mmhg）＜40 30≤PaCO2（mmhg）＜45 PaCO2（mmhg）＜30	1 2 4	4
高渗治疗	甘露醇 甘露醇 高渗盐水 高渗盐水	≤2g/kg/24h ＞2g/kg/24h 0.3 g/kg/24h ＞0.3 g/kg/24h	2 3 2 3	6
体温控制	发热（T＞38℃） 控制体温（T≥35℃） 低体温治疗（＜35℃）		1 2 5	5
手术治疗	非计划手术控制颅内占位 去骨瓣减压术		5 4	9
总计				38

表1↑：治疗强度评分量表

高TIL治疗是指在ICU住院期间，任何时间使用了一种或多种高强度治疗手段（包括：高剂量巴比妥类或其他类镇静药物抑制代谢；去骨瓣减压术；过度通气 PaCO2＜40mmhg；T＜35℃）

研究结果

来自52个欧洲中心的758例患者中有313例（41％）接受了至少一种高TIL治疗，各中心之间存在显著差异（中位OR= 2.26）。接受高TIL治疗的患者通常更年轻、健康状况更良好、颅脑创伤程度更严重。同时，高TIL治疗组的患者在ICU住院时间更久、机械通气时间更长。但是高TIL治疗组和低TIL治疗组的患者转出ICU时的GCS水平是相当的，并发症的发生率也没有显著统计学差异。

在313例接受高TIL治疗患者中，大部分患者接受的是代谢抑制治疗（镇静治疗），仅小部分患者使用过度通气、低体温或去骨瓣减压术。治疗强度通常在第二日达到高峰。大部分患者在接受高TIL治疗前，已使用了头部抬高、升压药和较高剂量的镇静剂，少部分患者使用了脑脊液引流或高渗盐水治疗。

在本研究中，高TIL治疗组的平均TIL平均得分低于10分。这些患者一般是在超急性期就接受短暂的高TIL治疗，而并非从低级别治疗过渡。尽管高TIL组患者一般预后不良，但仍有38％的高TIL治疗组患者预后良好（GOSE≥5）。使用配对分析比较并未发现高TIL治疗与预后较差存在显著相关性（OR=1.4，95％CI [1.0-2.0]）。

图1↑：研究入组流程图

表2↑：高TIL治疗组和低TIL治疗组患者预后比较

图2↑：高TIL治疗组和低TIL治疗组6个月时的GOSE比较。高TIL组患者死亡率有所增加，但整体的的GOSE比较无统计学差异。

研究结果

在本项研究中，各中心治疗策略差异较大，部分中心控制ICP时并没有严格按照指南推荐使用从低级别到高级别过渡治疗，而是在TBI早期就使用高TIL治疗。与低TIL治疗相比，高TIL治疗并没有改善TBI患者总体的长期生存预后，并可能会增加患者的死亡率、ICU住院时长及机械通气时间。

讨论与阅读体会

在控制TBI患者显著增加的颅内压时，按照指南推荐，通常首先采用抬高头位、保证脑灌注、控制体温、机械通气、轻度镇静等治疗手段，如果ICP控制欠佳，可能会进一步使用脑脊液引流、高渗盐水治疗等，最后才会考虑使用深镇静、过度通气、亚低温甚至去骨瓣减压术等高强度控制颅内压的治疗手段。但在实际的临床工作中，各中心治疗理念不同那个，部分激进的医生可能会在疾病早期使用上述高强度治疗手段。根据既往报道，虽然在更年轻、基础情况更好的患者中的确有获得更好的预后，但对于大多数患者而言，尤其是既往基础情况较差的患者，可能会增加患者的死亡风险及并发症发生概率。

本研究在校正了各中心的差异性及其他混杂因素后发现，早期使用高TIL治疗和低TIL治疗对患者的远期预后效果相当，高TIL治疗并没有显著改善患者的长期预后，并可能延长患者的住院天数及机械通气时间、增加患者的死亡风险。从本研究中可以看出，欧洲各中心的临床治疗差异性较大，且仅纳入了欧洲的治疗单位，虽然可能会对今后的临床治疗有一定的指导意义，但仍需要更多的研究来验证指南建议的过渡性疗法和激进性疗法哪个效果更佳。

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