病例丨持续性室颤患者消融终止室颤全过程
*仅供医学专业人士阅读参考
随着对室颤机制研究的深入、新导管推陈出新、标测技术不断的发展和更多操作经验的积累，导管消融治疗室颤将有更加广泛的应用前景。
室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变。如果不立即行电复律，室颤一般难以逆转。
因此，持续性室颤在临床实践中并不存在，除非有心室辅助装置提供循环支持，患者才有可能耐受持续性室颤。
近期，EHJ刊登了一则导管消融终止持续性室颤发作的案例。更早些时候，2019年Circulation杂志发表了一项多中心的研究，探讨了导管消融对心梗后室颤患者存活率的影响。让我们一起来看看。
1 病例：导管消融有效终止室颤
这是一例60岁的男性患者，近期发生过下壁心肌梗死，目前在等待心脏移植。在他发作自发性持续性室颤145分钟之后，对患者左室下壁和侧壁的大片瘢痕进行24分钟的导管射频消融治疗。
在导管消融过程中，室颤暂时转变为更有组织性的形式，之后再次蜕化为室颤，在最后一次射频消融后1分钟，室颤终止。随着右冠状动脉畅通，下壁导联上抬高的ST段逐渐恢复。
图1. 导管消融心内电图
之后在窦性心律下继续行导管消融，消除残留的晚电位并使瘢痕区域组织均匀化。随后行程序性心室刺激，没有诱发任何心律失常。患者的室颤没有再次发作，3周后他接受了心脏移植手术。
目前针对室颤的消融靶点，锁定在窦性心律下特异性的室性早搏。但在室颤持续发作下能否行导管消融，之前还没有过这方面的探讨。
有些患者尽管采用最佳药物治疗加上体外膜肺氧合（ECMO）支持，但仍然反复发作难治性室颤，这时导管消融可以作为最后的选择。病例报告作者认为，导管消融对室颤触发或维持有治疗作用。
多中心研究：导管消融治疗心梗后室颤
心肌梗死后的室颤是一种危及生命的情况，需要多次除颤。导管消融是治疗难治性室颤的一种有效策略。2019年Circulation杂志发表了一项研究，在大量人群中探讨了导管消融对这类患者存活率的影响。
这项多中心的回顾性观察研究纳入接受导管消融治疗的心梗后难治性室颤患者，要求患者既往无单形性室速。消融的靶点是触发室颤的浦肯野相关的心室起搏点。
研究共纳入110例患者，平均年龄65岁，其中男性92例，左室射血分数平均31%。
43例（39%）患者在心梗急性期（心梗后平均4.5天）发作室颤，48例（44%）患者在心梗亚急性期（>1周）、19例（17%）在心梗后远期（>6个月）发作室颤。88例（80%）患者的病灶触发点源于心肌疤痕边缘。
在导管消融术后的住院期间，92位（84%）患者的室颤好转，共计30例（27%）院内死亡。室颤发作到导管消融的时长与院内死亡相关，实施导管消融每延长1天，死亡风险增高11%（OR 1.11，95%CI 1.03~1.20，P=0.008）。
图2. 源于瘢痕边界区和瘢痕密集区的触发灶
图3. 导管消融明显降低室颤/室速负荷
在出院后的随访过程中，仅1例患者再次发作室颤。中位随访2.2年时，29例（36%）患者死亡，长期死亡风险与左室射血分数<30%、心功能分级≥III级、房颤病史和慢性肾病相关。
该研究得出结论，对于心梗后出现局部触发室颤的患者，导管消融触发点可改善患者预后，还可降低室颤再发风险。
长期随访的死亡风险与患者心血管病的严重程度及患者人群的合并症密切相关。
3 小结
室颤是导致心源性猝死的恶性心律失常。抗心律失常药物虽然对室颤有一定疗效，但因自身安全性问题，临床应用受限。
目前指南推荐室颤患者植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD），但ICD并不能预防室颤发作，工作寿命有限且治疗费用相对昂贵，部分患者难以承受。近年来，随着对室颤机制认识的深入和电生理标测技术的进步，导管消融预防、治疗室颤发作也迎来了曙光。
尽管导管消融治疗室颤已取得了一定的疗效，但当前导管消融治疗室颤仍缺乏大规模循证医学证据支持，随访时间较短，远期疗效并不十分肯定。
因此，现阶段在室颤的治疗中，导管消融并不能取代ICD植入。随着对室颤机制研究的深入、新导管推陈出新、标测技术不断的发展和更多操作经验的积累，导管消融治疗室颤将有更加广泛的应用前景。
参考文献：
[1] Philippe Maury, Anne Rollin, Quentin Voglimacci-Stephanopoli, and Clement Delmas. Termination of sustained ventricular fibrillation by catheter ablation. European Heart Journal 2020.
[2] Yuki Komatsu , Meleze Hocini, Akihiko Nogami, et al. Catheter Ablation of Refractory Ventricular Fibrillation Storm After Myocardial Infarction: A Multicenter Study. Circulation 2019;139:2315-2325.