国际医学放射学杂志 作者：胡现宁 袁涛 刘武杰 全冠民
急性缺血性卒中（AIS）占全部脑卒中的比例高达87%，AIS具有高发病率、 高致死率及高致残率的特点，及早诊断并干预治疗是降低致死率和致残率的关键。一些新发现的影像学征象有助于AIS预后评估和制定治疗方案，其中包括突出静脉征（prominent veins sign，PVS）。
PVS在2008年由Morita等首次报道，定义为磁敏感加权成像（SWI）上AIS病变周围低信号静脉较对侧增多、增粗。PVS按分布部位分为不对称显著皮质静脉征（APCV）及深髓质静脉征（DMV），APCV主要位于皮质下区， DMV位于侧脑室旁。因侧脑室旁大量扩张的深髓质静脉类似毛刷状，DMV又被称为毛刷征。
不对称显著皮质静脉征（APCV）
PVS形成机制可能为缺血引起小血管舒张导致静脉容量增加，以及低灌注组织的氧摄取增加，导致脱氧血红蛋白相对增加，因而SWI显示为明显低信号影。PVS可提示缺血脑组织灌注不足、预测缺血半暗带、评价AIS病人临床病情及预后，已成为近年来AIS的研究热点。通常将PVS作为预测AIS病人早期预后的影像学指标，但具体意义尚存在争议，可能与AIS病人病因、基础疾病、责任血管病变程度、侧支循环、局部血流灌注和代谢不同，或就诊时间、治疗方法差异有关。目前多数研究认为其与AIS预后不良有关。PVS显示情况亦受多种因素影响，本文对PVS的影响因素进行综述。 AIS病人发病至MR检查的间隔时间影响SWI上PVS的显示率。AIS发病早期即可出现PVS，但随着时间推移，PVS出现率及显示程度均呈下降趋 势。An等对1例右侧轻度偏瘫伴失语的AIS病人在症状出现后5h、48h和12周进行SWI检查，5h时PVS清晰可见；48h时PVS清晰度及数量明显下降；而在12周复查时，SWI上病变周围PVS与对侧半球静脉基本一致。这可能是因为缺血早期局部脑组织氧摄取分数（oxygen extraction fraction，OEF）增大，病变及其周围区域脱氧血红蛋白含量增高，磁敏感效应增强，PVS显示清晰；而在有效治疗后，血供改善或恢复，脱氧血红蛋白含量下降，磁敏感效应减弱，PVS逐渐减少。另有多项研究分析了PVS出现率与发病时间的关系，如Baik等对19例超急性期AIS病人行SWI检查，其中10例溶栓前SWI均显示患侧PVS，发病6h内出现率为100%。Park等对80例 AIS 研究的结果显示，6h内有35例，6~24h有19例，24h后有10例出现了PVS。Liang等研究37例发病9h 内急性大脑中动脉（MCA）脑梗死病人，35例出现PVS（94.6%）。Cheng等分析35例24h内完成MRI检查的AIS病人资料，25例（71%）出现PVS。Yu等发现发病3~7d内的43例AIS中，14例（33%）出现PVS。以上研究均证实PVS与AIS发病至MR检查的间隔时间相关，PVS 出现率随AIS发病后的时间推移逐渐下降，推测可能是由于侧支循环开放或闭塞血管治疗或血管自发性再通，病变区脱氧血红蛋白逐渐下降及OEF正常化，导致PVS减少或消失。但是，各项研究结果存在一定差异，可能与样本量较小、检查时段不同、病例来源不同有关。PVS出现率及显示程度与扩散加权成像（DWI） 上显示的梗死体积大小相关。SWI上可见PVS可能是AIS病人脑梗死体积较大的标志。Yu等研究54例静脉溶栓的AIS病人，病变侧出现PVS更容易发生在梗死体积较大[平均体积为30.2 mL（16.4~ 46.4 mL）] 的病人中，静脉正常组梗死体积仅为9.5mL（7.5~20.8 mL）。Payabvash等的研究结果类似，213例AIS中出现PVS的病人平均病灶体积为（81.9±144.4）mL，明显大于无PVS者[（33.4±71.3）mL]。Lu等在应用定量SWI评估确定AIS灌注不足和半暗带的研究中发现，PVS与梗死体积较大明显相关，PVS 阳性组与阴性组病变体积（中位数和四分位数间距）分别为 14.50（2.25，29.50）mL和1（0，3）mL。PVS出现率与梗死体积相关，可能是由于AIS病变体积越大，局部低灌注越严重，缺氧程度越高，氧摄取量越高，局部毛细血管及小静脉内的脱氧血红蛋白含量越高，磁敏感效应越明显，PVS显示率越高。然而，少数研究结论与上述文献不同。如Park等研究80例发病3d内的AIS病人，其中44例（55%）出现 PVS，无PVS组和有PVS组的病变体积分别为（182.5±148.7）mL和（37.3±48.9）mL。刘等将30例发病72h内的AIS病人分为不对称静脉低信号稀疏组与广泛组，发现PVS的显示程度和DWI序列病变体积较小相关，即体积越小，PVS越明显，提示PVS与梗死体积呈负相关，但该研究病例较少，尚需大样本分析证实。造成这种差异的原因可能是忽略了发病至MRI检查的间隔时间影响，AIS后脑组织缺血缺氧是个持续动态变化的过程，不同发病时间缺血脑组织代谢程度不同，PVS也随之变化。Park等和刘等的研究中均为发病72h内AIS病人，而Payabvash等研究对象是发病24h内的AIS病人。AIS急性期的PVS倾向于反映受累区域脑组织的代谢状态，受损脑组织早期发生细胞毒性脑水肿，OEF增高，静脉回流缓慢，处于低灌注状态，故体积大者PVS显示明显；AIS 急性期之后的PVS可反映良好侧支循环的建立，因而梗死体积小者PVS反而明显。另外，这些研究纳入病例的动脉病变部位及程度不同。Payabvash等纳入的病例未区分动脉狭窄程度及闭塞部位，且大部分为动脉未闭塞病人；而Park等纳入颈内动脉或MCA近端闭塞的AIS病人，侧支循环建立受颅内动脉狭窄程度的影响，推测大动脉重度狭窄或闭塞者与良好侧支循环相关，故病变体积较小者PVS明显。PVS的显示与责任动脉狭窄程度相关，动脉重度狭窄或闭塞者PVS显示率高。推测其机制如下：责任动脉狭窄越严重，其远端脑组织血流量减低越明显，受累脑组织通过提高OEF维持局部氧代谢率，导致血管内脱氧血红蛋白浓度增高，在SWI上可表现为PVS。Yuan等研究发现，无PVS组的MCA正常和轻度至中度动脉狭窄者明显多于PVS组（82.14%和 23.08%）；而PVS组更多见MCA严重狭窄（76.92%和 17.86%），提示PVS与MCA狭窄程度密切相关。高等研究85例AIS病人，PVS阴性组（26 例）中9例（34.6%）为责任动脉严重狭窄或闭塞，PVS阳性组（45 例）中30例（66.7%）为责任动脉严重狭窄或闭塞；多因素logistic回归分析显示，责任血管重度狭窄或闭塞是PVS的独立危险因素 （OR=5.546）。Mundiyanapurath等和Rai等的研究也证实PVS与动脉重度狭窄及闭塞明显相关。由此可见，PVS更常见于责任动脉重度狭窄或闭塞者。Baik等研究19例大动脉闭塞病人溶栓前后PVS变化，发现19例PVS病人血管再通后，10例PVS消失，5例PVS减少，4例PVS与对侧相等，从另一角度说明了PVS出现率与责任动脉狭窄程度相关。此外，PVS的显示还与责任动脉病变部位有关，即病变越靠近动脉近心端，PVS 出现率越高，原因可能是责任动脉病变位于近心端时，脑组织低灌注范围更大，程度更严重，静脉内脱氧血红蛋白含量增加更明显。Chen等对22例AIS病人研究发现，15例出现PVS，其中9例在SWI上显示有血栓，3 例血栓位于远心端，6例位于近心端（66.7%）。Yu等也发现PVS阳性者动脉狭窄部位位于MCA-M1段比颅内颈内动脉（ICA）远端、MCA-M2 段更高（64.3%、28.6%、7.1%）。但是，此类报道较少，因此尚需要更多、更大样本的研究，明确PVS与责任动脉病变部位之间的相关性。AIS发生早期，良好的脑膜动脉代偿有助于改善缺血区血液供应，一级侧支循环即Willis环属支和二级侧支循环即软脑膜动脉和眼动脉均可能向 缺血区提供血流代偿。软脑膜血管是脑梗死周围组织侧支循环的重要组成，这些血管是慢流速细小血管，血氧饱和度较低，磁敏感效应较强，因此SWI可能显示为低信号。Santhosh等提出，SWI上脑膜（包括皮质）附近的突出静脉可能是侧支循环。一些研究表明PVS与侧支循环良好相关。Xu等利用液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的高信号血管征（ HVS）研究AIS软脑膜侧支循环，56例AIS病人根据有无PVS分为2组， PVS组显示的HVS（23/27 例）高于无PVS组（14/29 例），且PVS与HVS显著相关，亦即PVS与良好的软脑膜侧支循环相关。如上所述，侧支循环受颅内动脉狭窄程度和速度的影响，大血管严重狭窄或闭 塞的AIS病人，将通过提高氧摄取分数来维持氧代 谢率的平衡稳定。在氧摄取分数增高或血流量下降时，通过侧支循环开放提高脑血流量。OEF 增高引起缺血组织显示PVS，因此推测急性大血管闭塞者PVS和良好的侧支循环相关。然而，Verma等研究结论发现软脑膜侧支循环与PVS显示程度呈负相关，侧支循环较差者PVS明显。该研究基于数字减影血管造影对脑膜侧支循环分级发现，广泛的PVS与脑膜侧支循环较差相关，侧支循环良好组PVS的Alberta卒中项目早期CT（ASPECT）评分显著高于侧支循环较差组（平均ASPECT评分分别为4.1和2.69），这表明PVS显示 程度与软脑膜动脉侧支开放程度有关，侧支循环越差，PVS出现率越高且越明显；反之亦然。为排除发病至MRI检查时间对PVS显示的影响，该研究将检查时间相近的病人根据侧支循环是否良好分为2个亚组，同样得出PVS与较差的侧支循环相关的结论，并发现侧支循环较差组PVS-ASPECT评分高于侧支循环良好组（平均PVS-ASPECT评分分别为1.9和1.38）。上述研究中PVS与侧支循环的相关性结论不同，可能与PVS分类不同有关。PVS出现还与局部脑血流低灌注相关，近年研究表明PVS与灌注加权成像（PWI）参数的相关性良好，特别是脑血容量（CBV）。AIS发生后，局部微血管代偿性扩张。Wang等对47例经DWI确诊的AIS病人进行研究，通过PWI及SWI检查观察PWI相关参数与PVS的相关性，结果发现16例PVS阳性病人中PWI显示平均通过时间（MTT）、达峰时间 （ TTP）延长，脑血流量（CBF）、CBV下降。Yu等在探讨PVS评估亚急性卒中病人预后的研究中发现，PVS与低灌注相关，PVS的出现与病变侧CBF下降明显相关。MTT是脑组织缺血状态非常敏感的PWI参数。Luo等在半暗带研究中发现，DWI-SWI不匹配与DWI- MTT不匹配显著相关（r=0.76），SWI的PVS评估缺血半暗带与MTT评估结果无明显差异。另有研究也发现，PWI另一参数达峰时间（Tmax）＞6s可能也与 PVS的显示有关。年龄、高血脂、高血压等临床因素与PVS显示有关，但相关研究较少。Park等对80例发病3d内的AIS病人进行研究，发现PVS组年龄高于无PVS组[（69.3±16.4）岁和（74.1±9.3）岁]。高等对85例AIS病人研究发现，PVS组高脂血症及吸烟的比例均高于无PVS组。Han等对61例MCA供血区AIS病人进行研究，分析PVS与脑血管反应性 （cerebrovascular reactivity，CVR）之间的相关性，结果发现PVS级别越高，病人年龄越大，CVR亦越高。推测可能由于年龄、高血压、高脂血症、吸烟等危险因素影响新生血管的形成，引起CBF进行性下降， 导致局部脱氧血红蛋白浓度较高，从而PVS显示率 增高。Han等研究亦发现不同PVS分级的病人CVR差异显著。CVR功能受损是脑血流代偿能力下降的主要表现，PVS级别越高，这种血流储备能力越低，CVR值下降越明显。由于磁化率与磁场强度成比例，因此PVS出现 率不仅取决于脱氧血红蛋白含量，也与场强有关， 即场强高的MRI上AIS病人的PVS出现率更高。Payabvash等对213例AIS病人的研究发现，3T-MRI上35例显示PVS，而1.5T-MRI上仅5例（14.3%） 显示，原因是MR场强越高，血氧水平依赖（BOLD） 效应越明显，含有脱氧血红蛋白的静脉越容易显示。随着7T-MR设备用于临床，AIS病人PVS的显示率可能会进一步提高，最新研究已发现7T-MRI可以充分显示非AIS病人的脑深部髓样静脉并进行量化评估；但目前利用超高场强MR对PVS的研究较少。综上所述，病人发病至MR检查的时间间隔、AIS梗死体积、责任动脉狭窄程度及部位、侧支循环、血流灌注及MR场强等均会影响PVS显示，提示评价PVS价值时应进行组间均衡性检验，以合理评估PVS征对AIS严重程度、临床预后及治疗方案的指导价值。迄今为止，有关PVS影响因素的研究 尚缺乏多种因素的综合分析，且未考虑MR成像参数及临床治疗方法的差异，多数研究受限于样本量且缺乏纵向评估的资料。因此，今后应开展对PVS分级或定量评估的研究以利于AIS的精准治疗。
