Double J Placement Methods Comparative Analysis

Stephen W. Leslie 1, Hussain Sajjad 2 In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.2021 Jul 1.Affiliations expandPMID: 29494060Bookshelf ID: NBK482453

Introduction

每位泌尿科医生似乎都有自己独特的、个性化的双 J 支架置入程序，因为没有唯一的、普遍接受的或推荐的双 J 支架置入技术。一些医生会立即切断双 J 支架后的安全线，如此，可以在放置过程的早期避开安全线的干扰，但可能会在后期调整或操作支架时遇到困难。有些人会选择为每位患者使用相同长度的支架，或者根据 X 射线、CT 扫描或患者身高的逆行肾盂造影的估计来调整长度，如果每位患者均能放置最佳长度的支架，这似乎不太理想。优化的双 J 放置技术尚未达成一致。理想的双 J 放置技术是包括准确可靠的输尿管测量，以选择最佳支架长度，并保证整个手术过程中在输导丝引导下进行。该技术应强调患者的舒适度和安全性，保持输尿管通路通畅。此外，该过程应尽可能避免出错，因为对于许多泌尿外科新住院医师而言，双 J 支架置入是他们首次进行的内窥镜手术之一。我们首先对文献中描述的各种双 J 支架放置技术以及许多其他从未正式报道过的变化进行了详细的批判性分析。我们找到了许多更常见问题的答案，包括选择最佳支架长度的最佳方法、使用硬质支架材料还是软质支架材料、如果测量的输尿管长度介于两个尺寸之间，是需更长还是更短、还是放置标准支架。另外，当输尿管镜碎石手术后可以安全地省略双 J 支架等时，还要考虑是否有相应的并发症发生。

双 J 支架放置技术的基本原则

使用正确长度的输尿管支架。虽然可以通过 CT、逆行 X 射线或根据患者的身高来估计输尿管的长度，但如果可能，最好直接测量输尿管的长度。没有其他方法可以准确、可靠地测量输尿管长度。患者的身高只能提供一个模糊的近似值，由于患者与影像增强器之间的放大效应产生的 X 射线色散，典型的 X 射线肾盂造影会将长度高估约 10%。为了获得准确的输尿管长度测量值，将一根 5 或 6 Fr 开口导管通过导丝放入肾盂。逆行注入开放式输尿管导管的少量稀释造影剂足以显示肾盂。如果造影剂太多，肾盂变得不清，则很难看到逆行导管或双 J 支架的近端，因此只使用最少量的稀释对比剂。开放式导管有 1 厘米的标记，因此很容易测量输尿管长度（输尿管-肾盂连接到输尿管口）。支架的近端盘绕端将始终移动到肾盂中可能的最下方位置。这将使双 J 的远端进一步延伸到膀胱中，在那里它可能会影响对面的膀胱壁，导致额外的患者不适。因此，如果输尿管长度为奇数厘米，请选择与较短长度相匹配的支架。双 J 支架线圈有足够的长度，可以轻松拉伸额外的厘米，而不会造成任何伤害、不适或迁移风险。选择具有适当刚度的支架。支架的刚度或刚度应根据临床情况选择。在狭窄、癌症病例或当结石无法排出而必须通过支架绕过时，建议使用更硬的支架。由于可能的支架受压，额外的刚性可防止引流减少，比较软材料制成的支架更好。使用正确的大小的双 J 管。双 J 支架的标准尺寸通常为 6 French。在阻塞性肾盂肾炎和肾盂肾炎中引流感染或扩张狭窄时，建议使用更大直径的支架（更大的法式尺寸）。

如果需要较大的法式尺寸支架但无法放置，请考虑使用两个较小的法式尺寸支架。支架的近端应完全盘绕并在肾盂中尽可能低的位置。秘诀是让双 J 型支架的近端完全卷曲，然后将其移动到位，同时仍将导丝部分留在支架的远端部分内。安全螺纹上的张力使支架、推动器和导丝保持连接为一个整体，允许操作甚至完全移除/更换支架，同时将导丝留在原位以提供有效的输尿管通路。让支架的近端在小肾盂中卷曲可能很棘手。一种叫做“莱斯利“Leslie Flip “翻转”通常很有帮助。这包括从支架的近端收回导丝，然后将支架、导丝和推进器拉回近端输尿管，然后立即将它们缓慢向前推回肾盂。近端支架尖端，具有很强的盘绕记忆力，会尽量做一个完整的圈圈。必要时可以重复这个操作，以获得最佳效果。（重要的是有垂悬/安全线到位并且在轻微牵引下才能进行此操作。否则，支架可能无法缩回。这是我们建议将悬垂线/安全线留在原位直到手术结束的原因之一。）在程序完成之前，请勿剪断悬垂线/安全线。只要悬垂线/安全线连接到支架的远端，它就会将支架和推动器固定在一起，同时导丝保持在它们之间的适当位置，保持它们连接和对齐。这基本上使这些单独的项目成为一个单元，便于定位并允许前面描述的“Leslie Flip”操作。在病例开始时切断悬垂线/安全线几乎不可能在不牺牲导丝和可能失去通路的情况下更换甚至操纵支架。在这种情况下，可能无法重新获得输尿管通路，这会使患者的临床病程显着复杂化。这是双 J 支架放置中最有用的一个提示，也是最常被忽略的提示。需要以不会将支架移出位置的方式移除悬垂线/安全线。只要推动器仍在原位并且导丝始终至少部分位于双 J 支架的远端内部，悬垂线就可以在外壳的末端轻松切割和移除。部分插入的导丝和推动器一起稳定支架的远端，并保持所有东西充分对齐，只需轻轻牵引悬垂线。如果没有螺纹推杆，就无法在操作过程中阻止支架移动或在不丢失导丝和输尿管通路的情况下将其取出。一旦螺纹推杆被移除，导丝可以快速撤回而不会移动支架，因为推动器将防止支架向远侧移动和意外拔出。

Indications

双 J 支架已使用超过 25 年，已成为泌尿内窥镜设备的主要组成部分。它们主要用于在手术后稳定输尿管，并为可能阻塞、渗漏、功能失调或狭窄的输尿管提供引流。它们可以用较大结石体外冲击波碎石时，以最大程度地减少石街的发生（碎石术后可堵塞和阻塞输尿管的多个结石碎片），绕过较大的不可移动的输尿管结石，或帮助通过放射学或手术方式识别输尿管。支架也用作温和的输尿管扩张器。如果在输尿管镜检查过程中遇到曲折、变窄或狭窄的输尿管，放置双 J 型支架会逐渐扩张管腔，以便日后进行输尿管镜检查更容易。

泌尿外科的早期先驱之一，亚瑟史密斯博士有句名言：“当事情变得艰难时，通过支架艰难的离开回家！” 美国泌尿外科协会（AUA）指南建议，在“没有输尿管损伤、碎片清除没有解剖障碍和对侧肾脏正常”的情况下，输尿管镜碎石术后可以省略双 J 支架，但没有给出任何额外的指导。输尿管镜检查后双 J 支架的使用也存在很大差距，荷兰有 40.5% 的病例在输尿管镜手术后使用支架，而美国约为 93%[3]。Bower 和 Pareek 在 2018 年 AUA 会议上提出的一项初步研究试图创建一种实用算法，以帮助确定可以合理省略支架的情况。他们报告了 250 次手术，其中 106 名患者根据他们的算法需要进行支架省略。在这 106 名患者中，有 60 名没有使用双 J 支架，并且这些患者均不需要再入院或进行额外手术。主要是如果术前双 J 支架已就位或通路鞘未用于单个、简单的肾或输尿管远端结石，则可能可以安全地省略术后双 J 支架。使用没有术前放置支架的通路鞘，通常在输尿管镜术后需放置双 J 支架。虽然需要进一步的前瞻性研究来确认该算法的有效性，但它可以作为考虑输尿管镜检查后支架遗漏的有用且有价值的起点。他们对输尿管镜碎石术后双 J 支架省略的计划总结如下：

1. 对侧肾脏异常、肾功能衰竭（GFR<30）、集合系统解剖异常或计划的第二阶段手术：建议使用支架。

2. 以上都不是，在输尿管镜检查之前没有放置术前双 J 支架，但使用了通路鞘：建议使用支架。

3. 与上述相同，但未使用通路鞘：治疗了不止一个、无并发症的远端输尿管或肾结石：建议使用支架。

4.以上未涵盖的所有情况均可考虑省略支架。

Equipment

具有多种支架直径和长度是最佳选择。最好同时使用软性的双 J 支架和刚性双 J 支架，但如果您只能选择一种，请选择刚性类型，但坚持尽可能选择最大的宽度和长度。最常用的尺寸是 6 Fr、26 cm 支架。一些非常大的患者需要更长的支架，而一些有马蹄肾或盆腔肾的患者需要非常短的支架。将导丝或开放式导管插入远端输尿管有时具有挑战性。首先使用尺寸合适的经膀胱镜下放置输尿管导管。膀胱镜镜鞘管太小将无法使用 7 或 8 Fr支架，但如果膀胱镜镜鞘太大，固定和引导开放式输尿管导管、支架和导丝将具有挑战性。考虑使用 Albarran 偏转桥，它允许在膀胱镜的尖端进行一点可调节的偏转。这将允许以更锐的角度接近输尿管口，这通常会更好地工作。Albarran 桥还将为导丝、输尿管导管和支架提供额外的膀胱内稳定性。最好是使用带有 70 度透镜和 19 至 22 Fr膀胱镜鞘的 Albarran 桥进行双 J 支架置入。在没有导丝的情况下将开放式导管沿输尿管推进时要小心。即使使用导丝，如果将输尿管推入或用力向上，导管的边缘也可能足够锋利，导致大量和不必要的出血。一些开放式输尿管导管的尖端略呈锥形，这些是更可取的，因为它们往往会减少输尿管损伤并减少出血。输尿管球囊或固体扩张器有时可能是必要的，并且应该随时可用。如果在逆行肾盂造影或透视中确定了特定的狭窄区域，则直接在荧光屏上放置标记（例如便利贴或签名请求标签）以识别其确切位置是有帮助的。这对球囊扩张特别有帮助。如果这种扩张由于任何原因没有成功，最好留下支架进行被动扩张，并在另一天返回以完成手术。导丝是个人品味的问题。亲水线通常是首选，但需要保持湿润以获得最佳性能。为此，我们始终在场地上放置一块湿海绵，以快速润湿导线和支架。始终从外（远端）端向尿道（近端）端擦拭，以避免支架或导丝意外移位。

常规使用首选直线，但如果解剖结构异常、曲折或异常，倾斜的尖端线可能会更好地工作。
与标准线相比，硬轴线更有助于拉直曲折的输尿管。
在严重的情况下，使用扭矩虎钳将导丝的远端牢牢抓住会非常有帮助。这对于倾斜或弯曲的尖端导丝特别有用。
使用开放式导管作为导丝的稳定器，并从该点推进导丝。随着导丝的推进，将开放式导管慢慢地在导丝上推进。
将开放式导管靠近输尿管狭窄或阻塞。大约 1 厘米是最佳的。
通过开放式导管注射造影剂、润滑剂或利多卡因胶通常有助于促进导丝的通过。可以使用对比剂和利多卡因凝胶的组合。建议使用较小的注射器（3 或 5 毫升）进行注射，因为混合物可能非常粘稠，用较大的针头很难注射。
在用扭矩虎钳转动或扭转导线的同时，将导线穿过开口导管。用透视进行监测。请记住，导丝只需穿过阻塞区域一次。通过透视确认该通道。
一旦导丝穿过障碍物，推进开放式导管。或者，可以使用球囊或连续的固体输尿管扩张器进行输尿管扩张。
如果输尿管仍然弯曲，请尝试放置第二根坚硬的导丝。这可以通过双腔导管或直接通过膀胱镜引入。也可以在导丝上推进开放式导管以增加刚度，以帮助拉直曲折的输尿管。拉直后一定要重新测量输尿管长度，因为它可能会变短。
如果证明无法通过导丝，请勿尝试放置双 J 支架，因为这可能会导致进一步的输尿管损伤和创伤。考虑经皮肾造口术和顺行入路。
当需要使用支架进行长期引流时，例如在恶性肿瘤引起的阻塞中，可以使用金属支架。它们通常可以保持原位而不会堵塞长达 1 年。

Personnel

放置双 J 支架最好是两个人工作，因此请确保有一个能够并愿意提供帮助的助手。因为临床医生放置双J管时常会遇到令人沮丧的困难，而此时唯一可用的助手不能或不会提供帮助。

Technique

在尝试了无数变化之后，我们开发了一种技术，可以最大限度地提高可靠的双 J 支架放置，同时允许简单的可逆性和保证输尿管通畅。它还有助于优化支架定位和肾盂支架盘绕，以最大限度地减少移位和患者不适。

推荐技术

确定最佳支架长度

通过逆行肾盂造影（然后由于放射学放大而减去 10%）或（首选）直接使用标记的输尿管导管测量从尿道到输尿管肾盂交界处 (UPJ) 的输尿管长度。这是通过将导管尖端放置在 UPJ 处，然后通过膀胱镜检查输尿管口处的标记来完成的。可以通过输尿管导管注射少量稀释的造影剂，以帮助识别 UPJ。双 J 支架只有偶数长度，因此如果输尿管长度测量值为奇数厘米，请选择短 1 厘米的双 J 长度。

请注意，支架长度不包括两端的卷曲。一般而言，输尿管的平均支架长度为 26 厘米。选择最佳支架直径和刚度，确定输尿管长度后，下一个问题是决定支架的宽度和刚度（可压缩性）。较软的支架对患者来说可能更舒适，但较硬的支架可能更可靠和抗挤压。对于更大的结石和更紧凑的空间，请使用更坚固的材料和更小直径的支架。此外，在处理曲折的输尿管和恶性肿瘤时，请使用更坚固的导管材料。对于输尿管狭窄或严重感染的肾脏，请使用更大直径的支架。考虑使用金属支架治疗恶性肿瘤或永久需要支架。

导丝放置（常规）

选择双 J 支架后，下一步是放置导丝。导丝可以直接插入输尿管口，也可以通过 5 或 6 Fr开口的输尿管导管放置。它应该被推进直到软的尖端线圈在肾盂中，如透视所确定的那样。导丝放置（困难）导丝放置通常不是问题，但有时可能具有挑战性；尤其是在处理受影响的结石、狭窄、癌症和曲折的输尿管时。首先，尝试不同的导丝。我们通常从亲水性硬轴直尖端开始，但在具有挑战性的情况下建议使用倾斜尖端线。更硬的轴丝有助于拉直曲折的输尿管，而且看起来更容易推进，减少弯曲。在某些情况下，我们可能会通过双导丝来帮助拉直异常曲折的输尿管。这可以通过双腔输尿管导管快速完成。当导丝不易推进时，使用 5 Fr 开口导管以提供稳定性并防止导丝弯曲。将开放式导管放置在距离阻塞物 1 厘米的范围内，然后轻轻地尝试将导线穿过导管，同时稍微向右和向左扭转导线。使用透视引导和扭矩虎钳或类似设备更好地处理、扭转和推进导丝。只需成功穿过阻塞一次即可提供近端通路。如果仅实现了部分通道，则尽可能轻柔地将开放式导管在导丝上推进，然后重复上述导丝推进技术。为了获得更出色的稳定性和支撑，可以用双腔导管代替标准的开放式导管。在这些情况下，利多卡因和对比剂的组合可能是有利的。通过开放式导管注射少量，以帮助可视化并减少输尿管痉挛。由于混合物的高粘度，建议使用较小的注射器（3 或 5 mL）进行这种逆行注射。使用逆行肾盂造影导丝就位后，将开放式导管推进到 UPJ 并测量输尿管长度。只要开放式导管的尖端没有任何狭窄或阻塞，就可以安全地移除导丝以进行逆行。可以注射几毫升稀释的对比剂来帮助识别 UPJ。测量输尿管长度后，更换导丝，取出输尿管导管。如果输尿管特别曲折，请考虑使用第二根导丝帮助拉直。如果输尿管明显变窄或紧绷，可能需要使用诺丁汉扩张器、锥形输尿管导管或球囊扩张器扩张输尿管。在这些情况下，请考虑立即使用直径较小的双 J 支架，然后在对原始支架进行合理的被动扩张一段时间后，再用较宽的支架更换。我们喜欢放置荧光镜，使肾盂的中心正好位于放射学视野的中间，这样即使注入的对比剂已经消散或排出，仍然有一个指示剂可以指示肾盂中心的精确位置肾盂。保持导丝湿润从导丝的最远端开始，用湿海绵从近端到远端仅擦拭尖端。这避免了导丝意外地刺穿海绵并被夹住。然后从远端到近端擦拭导丝的其余部分，以防止导丝意外拔出或移动。我们将一块湿海绵放在患者膝盖上，另一块放在水盆的一侧，以帮助在使用或操作这些亲水性用品时保持湿润。

加载支架

将双 J 支架的近端（没有安全螺纹的一端）加载到导丝的远端有时会很棘手。使用随附的塑料外护套（如果有）帮助拉直支架的曲线。调整塑料护套，使支架的近端尖端正好在护套内，距尖端约 1 厘米。如果使用亲水材料，请确保双 J 和导丝都非常湿润；否则，在导丝上推支架可能具有挑战性。大多数亲水性导丝和支架会很快变干，然后变粘。将导丝推进到支架中。将一只手放在塑料外护套的远端，将支架和塑料护套捏在一起。这种额外的稳定性有助于导丝穿过支架，否则导丝可能会将支架推出塑料护套的背面。一旦导丝穿过支架的近端盘绕端，向外滑动护套以拉直远端盘管并将导丝一直推过。一旦导丝穿过整个支架并在远端可见，移除塑料外护套。暂时不要取下丝线。

放置双 J 支架

将支架推入膀胱镜，直到您可以看到支架的近端进入远端输尿管。然后将推动器放在导丝上，并用它将支架在导丝上滑入输尿管并向上滑入肾盂。现在轻轻拉回导丝，使导丝的尖端刚好在支架近端卷曲的下方。将推杆、导丝和支架上的安全线作为一个整体固定在一起，并如前所述轻轻地将其移入和移出输尿管几厘米。这将使支架柔软的近端在肾盂中自然卷曲。通过将支架、推进器和螺纹固定在一起，只需将导丝推回肾盂，就可以轻松逆转整个过程，从而允许支架重新定位甚至完全移除，同时将导丝留在原位以供输尿管通路。

取下悬垂/安全线

当对支架的近端肾卷曲及其远端（膀胱）放置完全满意时，在输尿管口可见支架上的黑色标记，切下靠近膀胱镜乳头的悬垂线/安全线的一端，并完全移除支架线。确保结位于线切割点的远端。在导丝和推动器仍在原位的情况下移除螺纹可以稳定双 J，并最大限度地减少无意中移动或拔出支架的机会。可以选择将线留在原位并在外壳末端固定到大腿内侧或阴茎背部。仅当对支架的预期需求为一周或更短时才建议这样做，因为它容易被患者意外早期移位或移除。在完全满意近端支架尖端盘绕在肾盂以及远端支架位置之前，请勿移除悬垂线/安全线！

导丝拆除

取出线后，立即将导丝完全拉出。（到目前为止，导丝已在近端螺旋支架尖端下方就位，稳定了支架的位置，因此它不会移动或意外拉出。）要安全移除推进器，首先将推进器推入几厘米，直到远端支架尖端被推出膀胱镜鞘，支架的末端在膀胱内完全可见。现在可以安全地移除推动器。如果在膀胱中盘绕不是最佳的，可以使用活检钳或抓钳通过膀胱镜进行调整。通过透视和膀胱镜检查双 J 支架的最终位置，以确保最佳放置和定位。最后，清空膀胱并取出膀胱镜。

适当更换或移除支架

双 J 支架往往会在其表面形成结石，特别是在肾盂和膀胱中，这会使标准膀胱镜支架移除极其困难甚至不可能。因此，支架通常需要定期更换或移除。外科医生有责任跟踪支架并确保他的患者不会在适当的时间更换或取出支架。在怀孕期间，由于结痂速度快，建议每 4 至 6 周更换一次支架。大多数标准支架可以保留 3 到 6 个月，但这个时间会根据患者的尿化学和结石倾向而有所不同。每个市售支架都有一个最大推荐的留置时间，应遵守。

双 J 支架的副作用

使用坦索罗辛和阿夫唑嗪等 α 受体阻滞剂可以最大限度地减少支架不适。膀胱过度活动（频率和紧迫性）可以根据需要用抗胆碱能药物治疗。多项研究表明联合使用坦索罗辛和索利那新有益。与其他患者相比，孕妇需要更频繁地更换支架，即使是那些既往患有肾结石的患者。考虑将经皮肾造口术作为替代方案。某种程度的血尿在支架中并不少见。尤其是服用抗凝剂的患者。如果血尿过多，这通常只是一个问题。必须告知患者他们可能会因支架而出现血尿，以避免过度焦虑。请记住，一旦放置了双 J 支架，外科医生就有责任确保在正确的时间适当地移除它。当支架不慎放置数月甚至数年时，它们不可避免地会钙化，也可能会移动或移位。外科医生有责任确保及时取出支架并且不会忘记支架。

Complications

双J支架的主要并发症几乎总是与支架留置时间过长有关，这会导致支架移位、结壳、结石形成和支架碎裂。还报告了尿路感染、肾功能衰竭和髂血管的散发性瘘管形成。支架移位最有可能发生在长期需要移除或更换支架的患者身上。支架可以完全位于肾盂或膀胱内。较小程度的迁移可能是由于选择了太短的支架。在这种情况下，支架的远端（通常位于膀胱中的部分）将沿输尿管向上移动，在膀胱镜检查中不可见。这些将需要通过输尿管镜检查去除。放置时在两端形成完整盘绕圈的支架比仅部分盘绕的支架更不可能迁移。留在泌尿系统足够长的任何支架中都会发生结石和支架结壳。危险因素包括长时间的支架留置时间（3 个月或更长时间）、慢性肾功能衰竭、怀孕、既往肾结石病史、化疗以及先前存在的代谢或解剖异常。标准体外冲击波碎石术 (ESWL) 经常用于解决这个问题；它对体积较小的支架结壳和结石病效果最好。支架由坚固的材料制成。然而，它们有时会断裂并碎成碎片。虽然这通常与延长的留置时间有关，但它可能发生得更快。断裂点几乎总是在支架引流孔处。幸运的是，这种并发症非常罕见。这些并发症的最佳治疗方法是预防，这就是为什么避免延长支架留置时间如此重要的原因。如前所述，大多数支架最好每三个月更换一次，当然也应该每六个月更换一次。在怀孕期间，我们建议更频繁地更换支架：每 4 至 6 周更换一次，因为会加速结痂。现有并发症的治疗通常涉及输尿管镜检查和经皮肾外科手术，并且几乎总是成功的。三个月是通常推荐的最大留置支架时间，但六个月应该是绝对的最大限制。失去随访或“遗忘”支架的患者更有可能遇到这些并发症。极少数情况下，“被遗忘的”双 J 支架引起的并发症可能很严重，据报道有几例死亡。

Clinical Significance

在泌尿外科中使用双 J 支架现已成为标准做法，但之前尚未描述其放置的最佳技术。经过仔细分析，前面提到的技术包括精确测量输尿管长度以选择理想的支架长度、使用悬垂线/安全线帮助将支架操纵到最佳位置，以及部分拔出导丝以促进近端支架尖端盘绕建议在保持对支架、导丝和推进器的完全控制的同时。这种技术优化了患者的安全性和舒适度，并在需要时便于支架更换，而不会失去输尿管通路。

Enhancing Healthcare Team Outcomes

双 J 支架的使用彻底改变了内窥镜泌尿外科实践，现在已成为泌尿外科不可或缺的一部分。由护士和医生组成的跨专业团队使用所描述的优化放置技术，改进的支架选择将最大限度地减少患者的不适、副作用和并发症，同时保留最大的患者安全和舒适度。护理双 J 支架患者的护士应充分意识到潜在的不良反应，并在出现任何不良事件时致电泌尿科医生。与跨专业团队的护理协调将产生最佳结果。

（内部资料，仅供学习）

双 J 管置入技术（建议收藏）