青年男性的宽QRS波鉴别诊断，常规方法失灵了，为什么？
青年男性，28岁，因“突发心悸3小时”入我院急诊，每次恶心后自行缓解；既往无高血压、病毒性心肌炎、缺血性心脏病等病史。查体两肺清，未闻及干湿啰音；心界正常，心率176次分，律齐；未闻及心脏杂音。本院抢救室时，血流动力学稳定，血压110/70mmHg。急查12导联心电图（图1）示：规则的宽QRS波心动过速，心率174次分。需鉴别诊断：1、室速（VT）；2、室上性心动过速（SVT）伴预激性束支传导阻滞，或频率相关的差异性传导；3、预激性室上性心动过速。
图1 患者12导联心电图表现
正确识别宽QRS波心动过速的性质，才能及时处理及判断患者的预后。对宽QRS心动过速进行鉴别诊断常用的判断标准主要有：房室分离；无人区电轴；胸前导联QRS波负向同向性；胸前导联呈现双向图形时，QRS波的R波起点到S波底点的时限aVR导联的QRS波形态、初始时限和斜率等。
1、房室分离是鉴别室速和室上速特异的标准。室速起源于心室肌，心动过速时的心房激动是心室激动驱动所致的被动激动，受房室结逆传功能限制，心房与心室的激动比例可以1∶1，但更多的是低于心室激动的频率，称为房室分离。它对判断室速具有较高特异性。然而，其检出率不足50％，只有经验丰富的医师仔细观察才能发现。
2、无人区电轴：一般情况下，任何束支阻滞伴左前分支阻滞都不可能达到-90°～±180°，即“西北象限电轴”，故又称为“无人区电轴”。此时，心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反。其心电图表现有两种，一是SⅠSⅡSⅢ，电轴角度-90°～-150°；二是SⅠRⅡSⅢ，电轴角度-150°～-180°。宽QRS波心动过速中约有10％呈无人区电轴表现，无人区电轴诊断室速的特异性为100％。但要警惕患者窦律下存在心脏转位和分支阻滞时QRS电轴位于无人区，其检出率＜5％。
3、胸前导联QRS波同向性：指胸前QRS波极向均为正向或负向，称之为正向同向性和负向同向性。胸前导联R波正向同向性除室速外，还可见于经左侧旁路前传形成的室上性心动过速，在宽QRS波心动过速中仅占5％以下。胸前导联QRS波负向同向性提示心室激动起源于右室心尖部，向心室基底部传导，在室速诊断中的特异性很高（90％以上）。
4、胸前导联呈现RS图以及aVR导联的QRS波形态：Brugada提出了鉴别室速和室上性心动过速并差异性传导的Brugada流程，即首先观察胸前导联是否是QRS波同向性，若具有同向性，考虑室速，若非同向性，即具有RS正负双向时，则测量QRS波的R波起点到S波底点的时限；Vereckei提出根据aVR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速的Vereckei流程。两个流程的理论基础是室速激动起源于心室肌，传导速度慢，而室上性心动过速激动起源于His束上方，经左或右束支下传，传导速度快，通过比较心室激动形成的QRS波的起始部分斜率，推测心室激动初期的激动来源及传导路径。占据的时间越短，或单位时间内行走的距离越长，提示经束支和浦肯野氏纤维传导，考虑是室上性心动过速伴差传，反之为室速。这两种流程具有互补效果。Brugada流程需要测量6个胸前导联，比较繁琐。aVR导联只需观察aVR一个导联，简单方便，但对图形的记录质量有较高的要求。具体方法是：（1）aVR导联鉴别方法：第一步，正常情况下，室上性冲动形成的aVR主波向下，当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速，否则需要进一步鉴别；第二步，初始r波或q波＞40 ms时诊断室速；第三步，起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室速；第四步，aVR导联初始40ms QRS波振幅代数与终末40 ms振幅代数和比值Vi/Vt≤1，诊断室速。（2）Brugada的识别标准以及Kindwall改良的数据：在胸前导联呈现正负双向波的图形中（RS、rS或Rs），R波时限大于30 ms，可以诊断室速。QRS波起始至S波最低点的时限大于或等于60 ms强烈提示室速，＞100 ms几乎可以肯定是室速。
5、采用新的肢体导联算法：宽QRS波心动过速鉴别的肢体导联流程图
第一步和第二步都不满足时，如果肢体导联QRS波对立，同样诊断室速。进入第三步：这一步包含以下两层含义：①、三个下壁导联（II、III、aVF）都呈极性相同的单形性QS/R形（即均为正向或负向，包括顿挫的R或QS形）；②、剩余的三个肢体导联（I、aVL、aVR）2个或3个呈单形性的R/QS形，但QRS波的极性和下壁导联相反。
患者12导联心电图特征：1、V2导联看，似乎存在房室分离现象，但并不能绝对；2、电轴62°，电轴正常，排除无人区电轴；3、V1导联QRS波主波向下，V3~V6导联QRS波主波向上，不具有同向性；4、QRS波时限130ms，胸导联R到S最低点<100ms，II导联R波峰值时间<50ms；5、avR导联呈Q波，初始Q波持续时间<40ms；6、肢体导联II、III、aVF呈正向单形性大R波。
青年，既往无心脏病史，结合心电图及多种宽QRS波心动过速的鉴别方法均支持，室上性激动（SVT）；但进一步追问病史，半年前曾在外院行心脏MRI检查，提示右心室可能发育不良，当时建议植入ICD或射频消融，均被拒绝；此后服用可达龙治疗，近2月自觉症状改善，停服可达龙。
抢救室转律后12导联心电图（图2）示：
图2患者转律后12导联心电图表现
患者转律后12导联心电图特征：1、窦性心律，无δ波；2、V1导联QRS波时限延长>120ms，完全性右束支阻滞。基本可以确定该患者为右心室起源的室性心动过速。
对于电生理高手而言，一眼可以看出，肢体导联II、III、aVF呈正向单形性大R波，胸前移行在V2，基本可以确定右室流出道室速。那么，问题来了，为什么宽QRS波心动过速常用的判断标准在这不适用呢，除非明确存在房室分离加以鉴别。
下面让我们认识流入道、流出道，蓝色血流代表流入道它位置较低，绿色代表流出道它位置较高（图3）。
图3来自丁香园
心电图的一个重要知识点，在额面电轴上 I 、II、III、AVF、 AVR、 AVL导联探测电流方向如图4所示，当心室除极综合向量在额面投射方向与探测电流方向一致，QRS 波主波向上，反之主波方向向下。
图4来自丁香园
如果除极激动来自于窦房结或 A 点（流出道），那么除极大方向和 II、III、AVF 导联的大方向是一致的，所以在 II、III、AVF导联 QRS波主波方向向上，如果来自于流入道 B 点，可想而知心脏除极由下向上，和 II、III、AVF 导联方向相反所以在 II、III、AVF 导联QRS 波主波方向向下，那么它很可能是个起源于流入道的室早或室速（图5）。
图5来自丁香园
如果A点向间隔部位靠近，其QRS波逐渐表现“高、窄、尖”，除极大方向和 II、III、AVF 导联的大方向是一致的；而我们常见室速，详见心电图图例说明（如图6、7、8）。
图6来自郭继鸿教授 起源于右室
图7来自郭继鸿教授 起源于左室
图8来自郭继鸿教授 起源于间隔部
因此，常见室速其除极方向明显与室上性激动不一致，而该青年患者为右室流出道室速，胸导移行在V2，肢体导联II、III、aVF呈正向单形性高、相对窄大R波，其除极方向与室上性激动除极方向大致相同，故常规鉴别宽QRS波心动过速方法表现失灵，除非可以明确看到房室分离现象或心室夺获，除此，需联想到特殊类型室速，如右室流出道室速等。
引申阅读：来自国际循环---为什么？这例孕妇的VT和SVT鉴别，常规方法都错了
参考文献
张建军：宽QRS心动过速鉴别诊断.公众号：门诊新视野2015-05-31
《心脏康复》必须了解心脏解剖 公众号：心血管时间
利益冲突：无