股骨头坏死保守还是手术?不看心情看病情

股骨头坏死的治疗方法很多,经常听到门诊病人说,XX医院说我这手术不用吃药了,等着换关节;还有说XX专科说吃药、贴膏药就能好,就是有点贵,一贴膏药千把块钱

......

甚至于一些综合医院的骨科医生,因为对这种骨科疑难病接触的少,看文献也很难“对号入座”,选择治疗方法时纠结不已。

今天介绍的案例就是一个“有点意思”的双侧股骨头坏死患者。

男,41岁,无明确原因导致双侧股骨头坏死(左侧无症状),于2016年12月在我科住院行右侧股骨头植骨手术;术后一年左侧髋关节出现疼痛,再次确诊为股骨头坏死

2016年12月的影像检查资料:

磁共振显示:右侧股骨头、颈、转子间区广泛骨髓水肿,左侧股骨头前方可见局部小面积骨髓水肿信号。

▲右侧                       ▲左侧

右侧股骨头黄色箭头所示区域可见明显骨密度降低,左侧股骨头黄色圆圈内可见骨小梁略有密度改变。

▲右侧                       ▲左侧

CT可见右侧股骨头前方、负重区可见广泛骨密度降低,左侧股骨头前方、后方均可见骨密度降低区。

如何选择治疗方案?

A 右侧股骨头:出现明显症状、影像学上可见明显病灶

a.保守治疗失败风险高;

b.微创植骨术(陶瓷棒技术)可减少创伤,但很难顾及到大面积坏死;

c.我们考虑到面积广泛,从前到内的区域,选择了外科脱位植骨术。

B 左侧股骨头:无症状、病灶散在、非负重区

a.一般认为无症状的股骨头坏死可以观察治疗;

b.积极一些,也可以考虑髓芯减压术,甚至微创植骨术;

c.有条件做冲击波的,可作为最首选方法。

我们采取的是右侧股骨头外科脱位植骨、左侧药物观察治疗。

右侧股骨头外科脱位植骨术后:

右侧股骨头植骨术后1年,左侧股骨头出现症状:

右侧股骨头植骨术后1年,右侧股骨头植骨区域骨密度增高,大转子愈合良好;

左侧股骨头尽管骨密度还没来得及出现明显改变,但患者已经有了症状。

等等看显然过于消极,我们采用中药+冲击波治疗。

右侧股骨头植骨术后2年:

右侧股骨头关节面出现节裂影,左侧股骨头未见明显改变。

右侧股骨头植骨术后3年:

术后3年,右侧植骨区出现囊状低密度骨吸收影;左侧股骨头“情绪稳定”。

植骨后的骨吸收对于术者而言通常是一个老大难的问题,尽管采用陶瓷骨可降低这一现象出现,然而一旦出现的确不好处理。

我们在间断冲击波治疗左侧股骨头坏死的基础上,对右侧植骨吸收区域也进行了冲击波治疗。

右侧股骨头植骨术后3年11个月:

右侧股骨头囊性吸收区域骨密度重新增高,左侧股骨头没有发展。

右侧股骨头植骨术后3年11个月MRI:
磁共振是确诊坏死、评价进程的一个绝佳检查方法,在该病例,除显示右侧股骨头植骨区域修复良好之外,同时表明:左侧股骨头坏死面积得到有效控制,骨髓水肿信号较弱,坏死暂可不必考虑手术。
小  结
股骨头坏死的定期复查很重要:术后1年内每2~3个月复查一次为宜,术后2~5年之内,至少每年复查1~2次,以在第一时间及时发现问题、避免误诊、漏诊,特别建议5年以后的患者每年至少复查一次;

早期股骨头坏死(1期,磁共振可确诊,临床无疼痛者)患者,若坏死位于内侧、小范围,可不予特殊处理;积极治疗(全身病因治疗、局部无创治疗、物理治疗),更能让医者、患者放心,提前控制病情发展,毕竟“上医治未病”;

黑猫白猫逮住老鼠都是好猫,无论是手术还是非手术,只要是适合股骨头坏死某一阶段病情的方法,总是可以试一试,毕竟在疾病的早期,很多物理治疗是有效的,哪怕是拐杖都是积极措施;而且,对于植骨术后骨吸收的病例,治疗总比等着换关节要好。

用发展的眼光看坏死,用辩证的方法治坏死。

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