呼吸治疗临床实践：自主呼吸试验失败了怎么办？ / 开普饭

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患者女，57岁，两周前因尿脓毒症致ARDS导致呼吸衰竭插管。约5天前，她的需氧量下降，目前FIO2为0.4，PEEP为5 cmH2O。然而，她在自主呼吸试验中表现不佳，无法与呼吸机分离。在她今天早晨最近的一次自主呼吸试验中，她的潮气量在125到150 mL之间，她的呼吸频率在自主呼吸仅10 min后上升到35。

对于无法脱离机械通气的患者，在鉴别诊断时应考虑哪些事项？

当一个人反复自主呼吸试验失败时，只需将其放回呼吸机上，日复一日重复自主呼吸试验是不够的。您必须考虑这些试验失败的原因，并寻找可逆性原因，其消除可能有助于与呼吸机分离。大多数患者自主呼吸试验失败的主要原因是其主要过程没有得到充分改善。除此之外，还有几大类其他问题导致持续通气失败和无法与呼吸机分离。第一类包括神经系统问题，如呼吸驱动不足或缺失、由于身体储备蓄积导致的镇静或麻醉药的持续作用和焦虑。第二大类涉及神经肌肉能力问题。属于这一类的问题使患者太弱而无法自己进行呼吸功，包括危重疾病多发性神经病/肌病、营养状况不足、电解质异常（低钾血症、低磷血症、低镁血症）、甲状腺功能减退和神经肌肉阻滞剂的持续作用。最后一个广义类别涉及对患者的要求过高的问题。换句话说，要求患者做太多的工作，以便通过他们的自主呼吸试验。该类别包括COPD或气道分泌物导致的高气道阻力、ARDS导致的呼吸系统顺应性差、肺水肿、内源性PEEP、大量胸腔积液或腹胀，以及未经治疗的感染、发烧、过度进食、死腔空间过大或未经治疗的代谢性酸中毒可能导致高分钟通气需求。

您可以考虑哪些诊断步骤来帮助您对这种差异进行分类？

有几种简单的措施可以作为初步检查的一部分进行，包括体格检查以寻找多发性神经病、腹胀或容量超负荷的证据，审查患者的用药史和液体平衡，并安排相关的实验室检查（钾、磷、镁、TSH）。审查患者的影像学检查也是有用的，因为这可能显示存在持续性水肿或大量胸腔积液。

如果您对相关患者信息的审查显示，他们的自主呼吸试验失败，因为他们的分钟通气需求太高，你可以考虑安排一项被称为“代谢车”的研究。在这项测试中，特殊设备由呼吸治疗师带到床边，然后收集患者呼出的气体和动脉血气。该信息用于确定患者的CO2生成速率，并计算用于清除死腔的每分钟通气量（死腔分数）。正常CO2生成量约为250 mL/min。速率高于此值的患者必须呼吸更多（即每分钟通气量更高），以清除体内所有的CO2，防止动脉CO2水平升高和pH值恶化。正常死腔分数约为0.25-0.35。如果死腔分数太高（例如。> 0.60-0.65），患者还必须维持高分钟通气，以维持足够的肺泡通气，防止高碳酸血症性呼吸衰竭并维持其酸碱平衡。

如果你确定他们的问题的原因是过量的CO2产生，你可以寻找这个问题的根本原因。例如，患者可能接受过多的营养支持或可能出现未识别的代谢性酸中毒。如果您确定问题是死腔通气过度，您可以查找该问题的原因，如肺栓塞或动态肺过度充气。然而，在许多情况下，高死腔是由于基础肺病（例如，缓慢解决的ARDS），除了给病人时间改善外，你没有什么办法来解决这个问题。

你能做些什么来帮助她离开呼吸机？

在这些情况下，最重要的事情是系统地寻找导致无法脱离呼吸机的可逆原因，并对这些原因进行治疗。例如，如果你的病人容量超负荷，他们可能会从利尿中受益。大量胸腔积液的患者可能受益于这些胸腔积液的引流。

在没有容易逆转的原因的情况下，患者通常需要时间来解决潜在的问题或恢复体力。这些患者应该每天接受自主呼吸试验，使用T形管或压力支持通气。SIMV不应用于此目的。患者每天应接受一次试验，在试验期间应恢复足够水平的呼吸支持(辅助控制或压力支持通气)，以防止呼吸急促并维持患者舒适度。目的是让患者休息，避免呼吸性肌肉疲劳。思考这一点的一个好方法是：假设一个人刚刚跑了一场马拉松。您不会要求该人随后参加10公里的比赛。你会让他们休息的。同样，在自主呼吸中疲惫的病人也不应该被要求做更多的工作。他们的呼吸肌需要休息。

随着时间的推移，您会感觉到患者是否接近脱离呼吸机，或者他们是否需要更多的时间。对于明确需要很长时间才能脱离呼吸机的患者，可以考虑将患者转移到专门护理此类患者的长期急症护理机构。

在什么情况下，你会考虑在这个病人身上放置气管切开导管？

在病人身上放置气管切开管有许多不同的适应症。例如，一些患者需要它们，因为他们已经失去了保护气道的能力。

长期不能脱离呼吸机的患者最终需要气管切开，以降低长期使用气管插管引起并发症的风险。气管切开术的好处还包括减少镇静需求，增加患者舒适度，增加患者进食或说话的机会，方便患者转移，以及轻松地将患者接上和脱离呼吸机，而不需要重新插管，如果患者无法自主呼吸一段时间，也不需要重新插管及其相关风险。

气管切开插管还具有以下优点：减少了镇静需求，增加了患者的舒适度，增加了患者进食或说话的机会，易于患者转移以及易于将患者从呼吸机上取下，而无需重新插管，及其减少因自主呼吸试验失败期间的相关风险。

关于何时应放置气管切开插管存在相当大的争议。一些中心提倡在严重疾病（如ARDS）的前几天内放置气管切开插管，而其他中心更倾向于等待更长时间（例如，3或4周甚至更长时间）才决定追求这一选择。此时，没有良好的数据来帮助解决这一论点，决策非常依赖于机构和医生。