上海胸科修炼日记（二十一） / 开普饭

本周旁观一例Dr YAO.F气管隆突重建术，肿瘤侵犯隆突及右上叶支气管，切除右肺上叶，切断主气管及左主支气管、右中间支气管，移除肿瘤，将带套囊支气管插管经术野插入左主支气管保持供氧通气，左主支气管与主气管“端端”吻合，右中间支气管与主气管“端侧”吻合。

这样的手术，不仅需要训练有素的外科医生，也需要技艺高超的麻醉医生——隆突重建，不是为难台上外科医生，就是为难台下麻醉医生。

我看着屏幕上操作，观察台上医生配合，留意麻醉老师处理。游离、悬吊、暴露、缝合行云流水。台上插管单肺通气情况下，脉氧落到90%后下降很快，最低到69%后，逐步上升；如果脉氧到88%，那么最低值会下降到48%，才逐步上升。脉氧97%左右开始外科操作，跌到90%就要提醒外科医生停止操作。

在合适的时候与台上医生沟通，才能安全顺利地完成手术。麻醉医生Dr QIU.YW双眼盯着心电监护仪，掌控着手术节奏，成竹在胸。

展现气管解剖重建之美的同时，遵循着氧离曲线永恒的规律。

Dr YAO.F谈及曾经一次外出会诊隆突手术，病人在单肺通气情况下脉氧不佳，“通气五分钟，吻合十几秒”，手术有惊无险地完成。

台上与麻醉医生Dr QIU.YW交流分析，阻断右肺动脉主干，改变通气血流比值，也许是隆突重建脉氧上不来的解决之道。

而暂停手术，双侧插管增加通气，待情况稳定，再移除右侧插管，则是我的思考。

本周旁观Dr YANG.YH困难左肺上叶切除。

左肺上叶肿瘤包绕支气管、肺动脉。

切割闭合左上肺静脉，剪断缝合左上支气管，阻断左肺动脉主干，向肺动脉远端游离，前支、尖支，后支以及舌段动脉均与肿瘤关系紧密，剪刀及能量器械仔细分离间隙，缝扎、结扎、打枪，不同手段，各个击破。

犹如兼具降龙十八掌、打狗棒法、龙爪手的乔峰，大战聚贤庄，虽万千人吾往矣。

观察Dr YANG.YH手术，我也发觉，不是所有的开胸手术都必须切断肋骨、主刀不一定都站在背侧，也可以用两个撑开器。（这个观察，于我这样开放手术经验不足者，有“破除迷信”的意义。）

还有，旁观学习手术时，如果过多关注某个技术动作（比如拿手机记录某个缝合操作），很可能无法领悟术者整体思路（为什么这里切开缝合，可以为下一步创造什么条件）。有时候你看得更清楚，不一定看得更明白。

本周学习Dr MAO.T左肺上叶“双袖”切除，一双6号半巧手，在胸腔里穿针引线、飞檐走壁，两枚滑过体内的绣花针，保住了病人左下肺。

82岁患者上腹疼痛、进食梗阻，食管裂孔疝，Dr SUN.YF腹腔镜下分离黏连、缝合裂孔、胃底折叠（Toupet术），干净利落，于我是很好的解剖学习；亦旁观其胃食管反流磁力环手术，潇洒漂亮，启发思路。来沪五月，旁观学习Dr SUN.YF不少手术，术中亦为我解说许多，让我开阔眼界、增长功力。十分感谢！

本周，胸科医院提前为我们办了结业仪式，忽然感受到时间的紧迫，剩下一月很快会过去，学习的同时，也不忘与各位恩师合影留念。