下肢水肿的诊断思路（推荐收藏）
下肢水肿，中老年人中很常见。不仅使患者烦恼，而且还会使很多医生困惑。因为引起下肢水肿的病因太多了，而且疾病分布在多个科室，找病因的过程往往令人非常挠头。
实际上，下肢水肿的诊断有思路可循。
水肿通常分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿，凹陷性水肿较为多见。如果用手指按压肿胀部位5秒钟后出现皮肤组织凹陷的话，则是凹陷性水肿了。
凹陷性水肿根据严重程序不等，还可以分为四个等级。
出现下肢水肿，首先需要分清是单侧还是双侧，急性还是慢性，这样可以区分出四种情况
此处定义的单侧，其实还包括不对称性的水肿。尤其要注意的是：一旦出现这种情况，首先要警惕深静脉血栓的发生，应该立即就诊排除。
深静脉血栓是一种急性发作的深静脉阻塞性疾病，如果延误诊断和治疗可能引发肺栓塞，甚至有危及生命的危险。它的临床表现常常为：
- 单侧或者双侧腿部肿胀，单侧多见——此为最有识别性的临床表现；
- 小腿疼痛、腿部发红；
- 少数深静脉血栓患者可能只出现腿部肿胀而没有明显的疼痛；
患者应该首先进行D二聚体和深静脉超声的检查，以排除急性深静脉血栓的可能。
如果明确排除了DVT，单侧急性下肢水肿的可能还包括：
1. 腿部肌肉拉伤、撕裂
患者常有相关病史、局部皮肤瘀青，部分患者超声检查可看到肌肉内血肿形成。
2. 淋巴管炎或蜂窝组织炎
患者常有寒战发热表现，老年人多发热不明显。皮肤触痛明显，血常规有细菌感染表现。
3. 浅静脉血栓
常可触及条索状的皮下硬块、皮肿红肿，且明显压痛。超声检查可明确。
5. 膕窝囊肿（Beker’s Cyst）
膕窝囊肿是由于膝关节源性液体使滑液囊膨大，或者由于关节腔内的压力增高导致关节囊后突。膕窝囊肿通常没有明显症状，但如果突然破裂会出现腿部剧烈肿痛，跟DVT表现相似。它的特点是膝盖后方位置疼痛、肿块明显，膝关节僵直。膕窝囊肿本身的增大、压迫静脉也可能导致腿部肿胀或继发DVT。
膕窝囊肿/贝克囊肿
4. May-Thurner综合征：
髂静脉受压综合征，女性较为多见。患者表现为左下肢急性或者慢性肿胀，合并或不合并静脉血栓形成。
5. 膝关节病变：
容易与膕窝囊肿和深静脉血栓相混淆。
急性双侧下肢水肿并不常见，最可能的病因包括：
- 急性心力衰竭
- 药物反应，尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
- 急性肾病综合征
- 双侧急性深静脉血栓或者下腔静脉血栓
对于发生急性双下肢水肿的患者，需要首先考虑DVT的可能性，并行D二聚体检测和下肢静脉超声排除。同时检查患者的用药史。如果患者有呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、呼吸急促、心动过速、颈静脉怒张情况，应该考虑急性心衰可能。
1. 慢性静脉瓣膜功能不全：
最常见的原因。表现为下肢静脉曲张，午后或久站久坐后水肿加重，严重的患者会出现腿部皮肤色沉甚至溃疡形成。
2. 下肢深静脉血栓：
急性期过后，通常仍会持续数月至数年的腿部肿胀。
3. May-Thurner综合征：
水肿为左下肢更为多见。
4. 淋巴水肿（也称橡皮腿）：
发达国家成年人淋巴水肿的主要原因是肿瘤手术的淋巴结清扫，而在全世界范围内最常见的原因是丝虫病。淋巴水肿表现为皮肤和皮下增厚，早期淋巴水肿呈凹陷性，随着病情加重、皮肤和脂肪组织纤维化，逐渐呈非凹陷性。
淋巴水肿，图片来自Mayo Clinic
5. 盆腔肿瘤：
少数盆腔肿瘤患者起病隐匿，以单侧下肢肿胀为首发症状。如卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等，通过压迫静脉或淋巴系统而引起水肿。
下肢静脉疾病是最常见的原因，但需要兼顾到其他病因，包括心衰和肺动脉高压（通常与睡眠呼吸暂停有关）。
慢性双侧下肢水肿常常是多因素的。在一项研究中，初诊为慢性双侧下肢水肿的45位患者中，有32位被初步诊断为慢性静脉疾病，占71%，只有8位被诊断为心力衰竭（18%），但经过进一步评估，明确了引起水肿的原因是心衰15位（33%）和肺动脉高压9位（42%）。【2】
这项结果很有意思，提示静脉外科医生要避免只看到眼前的静脉病症，需要多因素考量，才能进行针对性的治疗。
对于慢性双侧下肢水肿患者的评估流程包括：详细了解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，需要考虑心衰的病因；如果有白天过度嗜睡、或者在睡眠时发生呼吸中断，则应怀疑存在睡眠呼吸暂停，需要进一步评估。
慢性双侧下肢的不常见因素还包括：
- 肾脏疾病
- 肝脏疾病
- 盆腔肿瘤
- 缩窄性心包炎
- 特发性水肿
- 胫前水肿（甲状腺疾病相关）
- 营养不良
- 下肢水肿的病因较多，在老年人和有基础疾病的患者中常常是多因素性的。
- 急性下肢水肿，无论是单侧和双侧，都需要考虑到急性深静脉血栓的可能性；
- 慢性血管性疾病的水肿通常表现为单侧下肢、非凹陷性水肿，且睡觉后能明显缓解；
- 双侧下肢水肿多考虑为全身因素。
参考文献：
1.UpToDate:Clinical manifestations and evaluation of edema in adults
2.Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med 1998; 105:192.