吴老师讲述“小柴胡与附子可否同用”

学员提问：

请教各位师兄，吴师书里提到附子柴胡不宜同用。

年前有一少阴阳虚患者，兼有妇科炎症，当时附子与柴妙饮同用，效果不明显，后翻书看到附子与柴胡不宜同用，故有此一问。

吴老师回复：

准确地说应该是这样子的，附子与柴胡同用啊，仅仅见于四逆散，四逆散后面有附子与柴胡同用这一段，它是治疗急性的疼痛。那么是不是附子与柴胡就不能够同用呢？我们知道有的老师习惯用小柴胡汤加附子。小柴胡汤加附子，病人吃了出现不良反应烦闷欲死，导致严重医疗纠纷，这是一位大师当时的一个经历。当时是一个非常有名的大师，骨灰级大师。这个病人后来找了我的老师段老师来处理。

但是不是说小柴胡汤就不能够加附子，它的问题在哪里？

它的问题在于少阳病的基本病机是：正邪相争。

如果遇见少阳病这个正邪相争的患者，如果在辨证上不是很准确，没有少阴阳虚的人，用了小柴胡汤加附子，容易什么呢？容易导致他剧烈的正邪相争。

使病人出现什么呢？出现严重的不适，就是像我们说的这类病人烦躁欲死的情况，就是病人有可能会出现。

即使这个人果真是见有少阴阳虚，其实少阴阳虚的人，他邪气内陷少阴转出少阳，也是很正常的。

大家记不记得黄芩汤下面有一条，黄芩汤叫什么？“反以黄芩汤撤其热”，最后变成了有死证，为什么呢？他本身就是阳虚的人，一点少阳相火被黄芩汤撤其热，最后就转入厥阴。他这个少阴阳气不够，厥阴出现什么呢？厥热胜负，热不复则死。这个是伤寒论讲了这么一条。

我们实际上对很多疾病这个伏邪的温病，这个潜伏少阳、潜伏少阴，我们也经常用附子这些药去托毒，毒出来之后它又转出少阳，这个是没有问题的。但是问题是假使这个人本身是一个少阳证，或者见有舌质淡，对吧？可能很多人就会想到要用附片，但是实际上它常常是什么，它是一个“见肝之病，知肝传脾”，它顶多是个柴胡桂枝干姜汤证。这其中有一些人，如果用了附片之后使得什么啊？正邪相争。剧烈的正邪相争病人出现不适，出现烦躁欲死这种情况，这个会使病人很不舒服的。

正因为是“见肝之病知肝传脾”，所以大家知道小柴胡汤它用的是什么？它用的是人参。用人参去防止这个病邪由少阳转入太阴。人参防止病由少阳转入太阴，少阳转入太阴是六经正常传变，如果再不足则用柴胡桂枝干姜汤证。

而少阳陷入少阴，那是阳气不足，病邪潜伏，为伏邪。所以大家知道白通汤可以加猪胆汁，我们用干姜附片这类似的方，对吧？白通汤可以加猪胆汁，大家看伤寒论对这条的注解。

就是当你温阳之后，阳气转出少阳，阳气出来之后呢它要转出少阳，少阳用白通汤可以加猪胆汁是为了防止阳气暴来而复去也，防止阴阳离绝。

小柴胡汤有没有加附子的？有。

我自己都用过，但一定要严格的区别它，如果不见少阴阳虚的人很容易出现不适！这是第一。

第二，如果这个人是一个正常的情况下见了脉弦又见了少阴的症状，他应该是一个厥阴病。而我们用小柴胡汤加附子仅仅是因为这个邪气陷入少阴，像伏邪温病，然后呢，当它转出少阳的时候，同时用了附子啊黄芩啊这些类似的药物配伍。

那你少阳和少阴之间一个经典的关系，大家记不记得麻黄附子细辛汤加黄芩，加味麻黄附子细辛汤，又记不记得加减小柴胡汤，小柴胡汤加细辛？大家记不记得我们的这个加减和配伍？

我们不是说小柴胡汤是绝对不能够配伍附子，而是小柴胡汤配伍附子，要注意两点：

第一点，小柴胡汤配附子常常见于温病，见于温病的伏邪温病，为了使邪气转出这个少阳。正常情况下，如果见得内伤，内科杂病见得到一个弦脉，然后看到他弦而无力啊，这个脉还有兼迟、兼沉等等，他是个厥阴病，大家去看平脉篇，这是第一点。

第二条，小柴胡汤如果单见到了什么：舌质淡啊，脉没有力气啊等等，一定要区别他是在少阴还是在太阴。他正常的传变是传入太阴，这种时候是柴胡桂枝干姜汤这类处方的这个疾病。如果说误用了这个小柴胡汤加附子，容易使病人出现不适。尤其是病人没有明显阳虚，甚至连太阴症状都不见的时候，如果你连太阴症状都不见的时候，用了之后病人会出现严重不适。

还有第三点，第三点是一个纯实的温病，完全是个实证的病。如果用了附子导致正邪剧争，会使温病出现严重的热化。

比如一个肝炎，出现严重的暴发性肝衰竭。这个严重的正邪剧争，往往严重的病人出现休克，暴发性肝衰竭，这类似疾病的一个重要的原因，导致他的死亡。

所以大家都知道，外感热病最多见的死亡的人是什么？青壮年。青壮年在外感热病中出现剧烈的正邪相争，出现对疾病的过强的应答、出现感染性休克、出现脏器功能衰竭，导致死亡。这是外感热病常见的死亡的原因之一，所以正邪相争它是有一个度的。

我跟大家举个例子，西医用干扰素，打完干扰素之后病人出现发烧一身疼等等。它很多地方表现类似于中医温阳的药物，它能够治疗慢性病毒性乙型肝炎，它促进正邪相争，因为打完干扰素之后肝功能会出现，一部分会出现肝功能变差，变得更差，出现正邪相争，正邪相争之后乙肝治愈。当然这个治愈指的是：有可能是肝功能恢复啊，或者病毒大三阳转小三阳，到不见得是表面抗原转阴，因为它表（面）抗（原）转阴率低。

可是大家知道用了干扰素有一个禁忌症，如果病人出现黄疸，干扰素要停。如果不停持续地给予干扰素，黄疸持续加深，这个中医讲的正邪相争剧烈，西医讲的严重炎症应答会导致肝衰竭死人。这个以前用干扰素遇见过很多的事故，导致患者死亡的，就是因为正邪相争过激引发暴发型肝炎、肝衰竭，这个在中医也会见到的。

实际上就说，这点小柴胡汤能不能加附子，是一定要严格掌握他的适应症的。它有可能出现严重不死的，并不表示就绝对不能用附子。

注意有一条，在慢性炎症的时候，只用附片是容易导致炎症加重的，就是说只用附片本身是治疗慢性炎症的一个办法。这个是大家都知道，这个阳虚性炎症用附片是一个办法。

但是，如果这个人是寒热错杂的，有一部分人用了附片以后炎症会加重的，也很正常，伏邪温病托邪外出，它就可以出现这个症状的加重。因为很多人如果他不了解的话，他会说，哎，怎么吃了药以后反而更不舒服，它是有可能的。

所以说这个人，如果能考虑用柴妙饮加附子的话，应该是既见着了他有阳虚的症状，又见着了他有这个肝的症状，脉弦等等。实际上对内伤杂病这种情况下更准确的处方应该是厥阴病的方，可以与乌梅丸、吴茱萸、温经汤之类似的处方去化裁，这类似的处方去化裁可能会比柴妙饮加附子效果更好，更加准确，因为病位更加明确。

这个慢性炎症分了好几种情况：

第一种是非细菌性炎症，这种非细菌性的炎症用附片，对这种阳虚型炎症效果特别明显。

可以举很多例子，比如说过敏性炎症等等，这些时候是用附片是见效非常明显的。中医讲的阳虚型的炎症，比如说复发性口疮啊，等等。这个1型 2型 3型变态反应用附片，都有特殊的疗效，阳虚型的，这是第一种情况。

第二种情况感染性炎症。有分胞内菌和胞外菌，简单地讲胞外菌就是细菌，胞内微生物的话主要指的是胞内菌和病毒。胞内菌，比如说，一部分的什么结核之类的，真菌。胞内菌，典型的真菌和病毒。这种胞内菌，这个抗原所导致的感染用附片，它也有独特的疗效，这种阳虚性的感染，病毒感染用附片，咱都不用再说它了。阳虚性的阳虚型的，比如麻黄附子细辛汤，大家可能都很熟悉。

胞内菌的真菌的感染，这个用附片也是有很独特的疗效的。这个真菌啊，就是霉菌。霉菌大家叫发了霉，霉菌就是发了霉的。比如南方人喜欢晒被条？它潮湿。潮湿阴暗的房间，它这个被条就容易发霉，长霉菌。这个就跟我们发酵的这个，做什么豆瓣之类的阴冷潮湿地方容易发霉菌。所以很多胞内的真菌感染，他的体质其实是阳虚的人，阳虚的人才容易发生真菌的感染。所以西医说发生真菌感染的人，他容易经常有免疫系统功能的紊乱，这种人有霉菌的，用附片有非常好的疗效。比如说就像把被条拿到太阳底下晒一样，太阳一晒被条里的发霉就减轻了，所以这个附片是什么呢？就是“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，用附片治疗这种感染效果也很好。

细菌感染的能不能用？也有能用附片的。比如说慢性阑尾炎的附子苡仁败酱散。它的配伍比较讲究，关键就是附子和败酱配伍的剂量，还有一个调平，如果你能够把剂量调平那个是关键。因为附片可以促进炎症的活动，而败酱这类药物虽然有强烈的抗炎作用，但是呢对免疫力低下的人实际上是不能够根除感染的。所以扶正祛邪之间它有个平衡的问题。

而且用附片以后很容易导致炎症的急性活动，急性活动以后怎么办？它其实中医讲伏邪温病，实际上很多慢性感染都是中医讲的伏邪的范畴，它这里头处理有一套办法。真正慢性炎症你想把它治愈，是不容易的，其实一般的中医开的方只是让炎症缓解而已。炎症缓解它不等于治愈，你吃了中药它慢性炎症急性发作缓解了，实际上过段时间它还会再发。真正的慢性炎症要治愈是很困难的，需要充分利用伏邪的思想，这是有一套独特的处理伏邪的办法。