新生儿与新生儿疾病-新生儿颅内出血

新生儿颅内出血

重点难点

掌握 新生儿颅内出血的临床表现

熟悉 新生儿颅内出血的临床分类

了解 新生儿颅内出血的病因和治疗

新生儿颅内出血

病  因

ž  早产

ž  缺血缺氧

ž  损伤性（以产伤为主）

ž  其他

早 产

缺血缺氧

损伤性

产伤

• 胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压
• 高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤

其他

• 频繁操作：头皮静脉穿刺
• 吸痰、搬动、气管插管等
• 机械通气呼吸机参数设置不当

其  他

ž  新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟

ž  其他出血性疾病

ž  母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物

ž  不适当输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖钙、甘露醇等）→毛细血管破裂

常见症状和体征

神志改变       激惹、嗜睡、昏迷

呼吸改变       增快或减慢、呼吸不规则或暂停

颅内压增高    前囟隆起、脑性尖叫、惊厥

眼征               凝视、斜视、眼球震颤

瞳孔               不对称、对光反应迟钝或消失

肌张力            增高、减弱或消失

其他               不明原因苍白、黄疸、贫血

分 型

• 脑室周围-脑室内出血
• 原发性蛛网膜下腔出血
• 脑实质出血
• 硬脑膜下出血
• 小脑出血

脑室周围-脑室内出血PVH-IVH                                                 periventricular-intraventricularhemorrhage

头颅影像学检查分为四级

• Ⅰ级   室管膜下出血
• Ⅱ级   脑室内出血，无脑室扩大
• Ⅲ级   脑室内出血伴脑室扩大
• Ⅳ级   脑室内出血伴脑实质出血

临床特点

• 主要发生于GA<32周、BW<1500g早产儿，GA愈小、BW愈低，发病率愈高
• 出血发生时间50%在生后＜24h，90% 在＜72h仅少数发病较晚
• 预后

Ⅰ级～Ⅱ级绝大部分预后良好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者死亡率较高，幸存者常合

并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍等神经系统后遗症

头颅B超

左矢状切面：室管膜下出血（箭头）

侧脑室内出血（箭头）

侧脑室无扩张

冠状切面 ：双侧脑室内出血，

侧脑室明显扩大，

左侧更明显

冠状切面：右侧脑室内出血（箭头）破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（箭头）

头颅CT

原发性蛛网膜下腔出血

临床特点

出血原发部位在蛛网膜下腔内，是新生儿颅内出血中较常见一种类型

• 病因    主要为缺氧、酸中毒、产伤
• 多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力异常等轻的神经系统表现，多于1周内恢复正常
• 部分生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常
• 预后   大多数良好，极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水

头颅B超

冠状扫描：示蛛网膜下腔 （E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦

头颅CT

外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影，蛛网膜下腔出血（箭头所示），大脑弥漫性水肿

脑实质出血  IPH intraparenchymal hemorrhage

• 常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致。
• 出血部位、量不同，临床表现及预后而异。
• 少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等脑干症状。
• 主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。

头颅B超

冠状切面：双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头）

头颅CT

HIE并皮层下多发灶状出血（箭头）

白质小血肿（箭头）

白质广泛性水肿

右侧室管膜下出血（箭头）

白质血肿 （箭头）

头颅MRI

弥漫性皮层下出血（箭头）

基底节出血（箭头）

弥漫性水肿

硬脑膜下出血      SDHsubdural hemorrhage

临床特点

ž  是产伤性颅内出血中最常见的类型

ž  多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳

ž  助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血

ž  出血量少，无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液

ž  出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视

ž  严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状、出生后数小时死亡

头颅B超

冠状切面：右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）

右侧硬脑膜下大量出血

头颅CT

硬脑膜下出血（箭头所示）

头颅MRI

小脑出血   CHcerebellar hemorrhage

包括

ž   原发性小脑出血

ž   脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑

ž   静脉出血性梗死

ž   产伤引起小脑撕裂

临床特点

ž   多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿

ž   严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡

头颅B超

冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）

诊断

病史、症状、体征à提供诊断线索à头颅B超、CT、MRIà确诊

头颅B超

• 无创、价廉、床边操作、连续进行
• 对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性

诊断手段→首选

• 出生后尽早进行，1周后动态监测

CT

• 有助于了解颅内出血类型
• 最适检查时间为生后2～5天

MRI

• 分辨率高，无X线辐射损伤
• 轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。

脑脊液检查

• 需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进行
• 镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、

糖含量降低，5～10天最明显

• 乳酸含量低

治 疗

• 支持疗法
• 止血
• 控制惊厥
• 降低颅内压
• 治疗脑积水

支持疗法

• 保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作
• 维持正常的PaO2、PaCO2、pH
• 维持正常的渗透压及灌注压

止 血

• 维生素K1    5mg/d
• 维生素C     0.1～0.5/d
• 止血敏        0.125g/d

控制惊厥

• 首选  苯巴比妥钠

负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入

若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg

12~24小时后给维持量，为5mg/（kg·d）

• 安定  苯巴比妥钠无效时加用

剂量0.3～05mg/kg，静滴

注意    两药合用对呼吸抑制

高胆红素血症患儿须慎用

降低颅内压

• 颅内高压症状→速尿

每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注

• 中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇

每次0.25~0.5g/kg，每日2～3次，静注

治疗脑积水

• 减少脑脊液

乙酰唑胺 50～100mg/（kg·d），分3～4次口服

• Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH

病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，

每日或隔日1次，总疗程2周至1个月，

防止粘连和脑积水（此法尚存争议）

• 梗阻性脑积水：脑室外引流，以缓解脑室内压力

顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommaya reservoir）

脑室-腹腔分流术

预 后

与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关

预 防

• 加强孕妇保健工作，提高产科技术减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。
• 提高医护质量，避免医源性颅内出血发生

本章小结：

新生儿颅内出血由多种病因引起，主要与早产、缺氧缺血、外伤等因素引起；诊断应根据病史、临床症状和体征，但确诊需依靠头颅影像学检查，包括头颅B超、CT和MRI等检查。三种检查方式各有其优势和局限性。治疗包括支持疗法、止血、控制惊厥、降低颅内压和治疗脑积水等综合性治疗。

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本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。

内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。